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Características

Campos de Férias de Jovens com DM1

Os Campos de Férias destinados a jovens com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) são um conceito que surgiu nos anos 20, após a descoberta da insulina, sendo o primeiro realizado em 1925 no Michigan, nos Estados Unidos da América.

O objetivo dos primeiros campos de férias era criar um ambiente propício à aprendizagem de todos os aspetos inerentes ao tratamento e gestão da DM1, mantendo as atividades normais dum campo de férias para jovens. Para além disso, a presença duma equipa de saúde multidisciplinar garantia um ambiente seguro para os participantes.

Tal como Dehayem, M. et al (2016), enunciam atualmente, já nessa altura se pensava que a educação dos jovens com DM1 seria fundamental para a gestão da diabetes. Para esta ser eficaz necessitava de ser estruturada e aplicada individualmente e coletivamente, com o intuito de capacitá-los para os desafios do quotidiano.

Sachmechi, I. et al (2013) abordam que à medida que a experiência com jovens com DM1 aumentava, constatou-se que a intervenção farmacológica era curta, assim como o papel da equipa de saúde.

Nesse sentido concluiu-se que outro dos grandes objetivos seria proporcionar aos jovens com DM1 um espaço para partilhar as suas experiências e emoções com outras pessoas que sentissem o mesmo, para que pudessem aprender a gerir melhor a sua diabetes e desenvolvessem sentimentos de pertença, melhoria da autoestima e bem-estar.

Com a experiência e a evolução do conhecimento da DM1, começou-se a perceber a importância dos campos de férias como ambientes por excelência na implementação de novos meios tecnológicos e de tratamento, pois são realizados ambiente real, com a segurança da presença duma equipa técnica. Resta referir, que hoje em dia, um dos primeiros passos para o desenvolvimento e implementação do pâncreas artificial, foi o uso do sistema em ambiente controlado durante um campo de férias, algo que já foi testado em países como a Suécia, Alemanha e Eslovénia.

Atualmente, os objetivos dos campos de férias são semelhantes às dos primeiros, sendo que os desafios que os jovens com DM1 encontram nos dias de hoje são muito diferentes dos de outrora. O tratamento da DM1 evoluiu, requerendo cada vez mais competências técnicas na administração de diferentes insulinas, manuseamento do material das bombas infusoras de insulina, contagem de hidratos de carbono (HC) e adequação das doses ao exercício físico praticado. Também o que se sabe atualmente sobre as complicações agudas e crónicas da DM1 é bastante diferente. Os meios tecnológicos que ajudam a controlar a diabetes fornecem cada vez mais informação que implica a aquisição de competências para saber interpretar esses dados e agir em conformidade.

Nabors, L. et al (2014) referem que nos campos de férias ensina-se in loco, como lidar com situações do quotidiano, sendo estas situações reais e pretendendo-se que sejam os jovens com DM1 a chegar às soluções e a estabelecer estratégias.

Nesse mesmo sentido, a American Diabetes Association destaca que a presença em campos de férias pode aumentar os conhecimentos, a autoconfiança, o autocontrolo da diabetes e reforçar a gestão emocional, assim como melhorar a qualidade de vida e bem-estar dos jovens com DM1, enquanto estes se divertem em atividades desportivas, radicais e quotidianas.

Para muitos jovens e famílias, a aquisição das competências relativas ao tratamento da DM1 não é fácil, assim como a aceitação da mesma.Pillay, J. et al (2015) realçam que é importante implementar programas de suporte a pessoas com DM1 para que estas consigam alterar e manter estilos de vida e autocontrolo ao longo da vida. O fato da DM1 ser uma doença crónica implica que esses cuidados sejam diários e contínuos.

No sentido de proporcionar cada vez melhores cuidados aos jovens com DM1, procurou-se começar a trabalhar todos esses conceitos também em grupos de pares. Palladino, D. e Helgeson, V. (2012) enunciam que as relações entre pares estão identificadas como um fator importante para a adoção de competências sociais durante a infância e adolescência, sendo essa uma ferramenta poderosa e fundamental na adoção de novos comportamentos e forma de lidar com a DM1. O sentimento de pertença está interligado com níveis mais baixos de depressão, rejeição social e problemas escolares.

A educação é a chave do sucesso no controlo da diabetes. Existe evidência que as intervenções educacionais durante a infância e adolescência têm um efeito benéfico no controlo metabólico e parâmetros psicológicos dos jovens com DM1 (Lange, K., et al (2014)).

A American Diabetes Association reconhece ainda que a educação na diabetes é uma parte essencial dos cuidados aos jovens com DM1, ajudando numa abordagem mais individualizada. É igualmente uma ferramenta importante para melhorar comportamentos, algo que tem grande impacto no controlo metabólico.

Em suma, pretende-se que os jovens com DM1 durante os campos de férias melhorem:

  • O seu conhecimento sobre a DM1;
  • Aumentem o seu envolvimento no seu processo de saúde/doença;
  • Percebam a importância de adequar insulina, plano alimentar e exercício físico;
  • Aumentem o bem-estar psicológico através da partilha de experiência com os pares e com a equipa técnica.

Nabors, L. et al (2014)

Ponto de vista dos jovens

É igualmente muito importante perceber qual a perspetiva dos jovens com DM1 sobre a participação nos campos de férias e qual a sua perceção de ganhos adquiridos nos mesmos.

Serrabulho, L., Matos, M., Nabais, J. e Raposo, J. (2015) relatam que os jovens adultos com DM1 consideraram as atividades de lazer e o suporte social da família, amigos, no trabalho e na instituição de saúde como sendo muito importantes para o apoio emocional na diabetes.

Segundo os mesmos autores, os jovens adultos com DM1 realçaram também que sentiram como benéficas as sessões de educação em grupo, a partilha de experiências com os pares, assim como o apoio da equipa de saúde, sendo estes fatores importantes na forma como lidam com a diabetes.

Serrabulho, L., Matos, M., Nabais, J. e Raposo, J. (2015) relatam ainda que os jovens adultos com DM1 consideraram importante o relacionamento com os pares com quem compartilharam necessidades e experiências. Estes consideraram que este relacionamento pode ser um incentivo para uma abordagem do autocuidado mais positiva e responsável e para o desenvolvimento da autoeficácia nas capacidades de autogestão, o que os ajudará a sentirem-se mais confortáveis e satisfeitos.

No mesmo estudo, os jovens adultos com DM1 verbalizaram que os campos de férias são encarados como momentos sociais muito importantes, pela integração, partilha de experiências, aprendizagem, convívio, diversão e ajuda.

Por último, Sachmechi, I. et al (2013) destacam que durante os campos de férias se estabelecem relações para a vida.

Para muitos destes jovens, a participação dos campos de férias é o primeiro momento “longe” dos pais ou outros cuidadores principais, o que torna este momento também um marco importante no seu processo de crescimento, responsabilização e autonomização em relação à diabetes.

Apesar de alguns jovens aceitarem participar no campo de férias com algumas reservas e quase certo que no final a sua opinião mudará e terão recordações importantes e úteis para a sua vida.

 

Ponto de vista dos profissionais

Os campos de férias são igualmente um espaço de grande aprendizagem para a equipa de saúde. Em primeiro lugar esta deve ser multidisciplinar, englobando profissionais de várias áreas como médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, entre outros.

Neste ambiente para além de se poder discutir mais facilmente estratégias em equipa, pode-se igualmente observar o que implica viver 24h por dia com diabetes e quais são os desafios que os jovens com DM1 enfrentam no seu quotidiano.

Os campos de férias são por isso um momento privilegiado, onde os profissionais de saúde podem conhecer melhor os jovens que seguem, podem aprender mais com os seus hábitos e dificuldades, tentando depois integrar essa experiência na sua prática clínica e desenvolvimento pessoal/profissional.

Para além disso, estes momentos são por excelência uma oportunidade para introdução de novos conceitos e abordagem à DM1, pois permite ver in loco, quais as dificuldades existentes e qual o resultado dessas mesmas abordagens.

Tal como Lange, K., et al (2014) referem as prioridades para os profissionais de saúde na educação para a diabetes podem não corresponder às do jovem e família. Com a partilha gerada nos campos de férias, os profissionais têm possibilidade de criar uma agenda de educação muito mais realista e condizente com as expectativas e necessidades que os jovens com DM1 têm, não descorando os objetivos de ensino da equipa técnica. Esta abordagem torna-se assim do interesse de ambos e, por isso, mais produtiva e eficiente.

A equipa de saúde pretende que os campos de férias tenham um ambiente educacional onde os jovens com DM1 possam aprender e ter suporte dos pares, possibilitando-lhes tomar uma atitude mais conhecedora e participativa no controlo da sua diabetes. O apoio da equipa técnica, pares e role models, permite que possam partilhar experiências e sentimentos. Os jovens sentem assim que fazem parte de um grupo, que têm semelhantes e isso ajuda-os a melhorar o autocontrolo, tornando-se este mais fácil. Este ambiente é também facilitador do estabelecimento de metas pessoais e projetos futuros (Nabors, L. et al (2014)).

Por último, o contacto e partilha que se tem durante esta semana, permite a criação de laços que facilita a consulta num contexto “mais formal”. Quando os jovens vêm os profissionais que os acompanham longe do contexto dos cuidados de saúde e sem as “batas brancas”, sentem muito mais facilidade em estabelecer ligações e abordar temas que noutro contexto seria muito mais difícil.

Consequentemente, tal como Dehayem, M.et al (2016) enunciam, alguns estudos demonstram que existe um decréscimo na HbA1c até 12 meses após os campos de férias sem alteração das doses de insulina.

 

Campos de Férias da APDP

A APDP organiza anualmente o seu campo de férias para jovens com idades compreendidas entre os 13 e os 17 anos, tendo este ano realizado o 19º Campo de Férias.

Para além de cerca de 24 jovens com DM1, participam também, nos campos de férias, uma equipa técnica multidisciplinar que contou com uma nutricionista, dois médicos, dois enfermeiros, uma psicóloga e uma auxiliar; monitores, que são jovens com DM1 e super-monitores, que são adultos jovens com DM1 que servem como role models (pertencentes ao Núcleo Jovem da APDP, que ajudam na preparação e desenvolvimento de várias atividade nos campos de férias). Com a sua experiência e partilha, auxiliam os jovens a enfrentar os seus medos e dificuldades.

Para além da parte educacional, onde se desenvolvem atividades que pretendem melhorar a capacidade dos jovens de gerirem temas como a contagem de HC, administração de insulina, adequação das doses de insulina à atividade física, ou controlo de complicações agudas (hipoglicemia e hiperglicemia); pretende-se também criar momentos de partilha entre pares, havendo períodos destinados aos jovens com DM1 sem presença de profissionais de saúde.

Como em todos os campos de férias, existem momentos de lazer, atividades desportivas e desportos radicais, de forma a proporcionar-se o mais importante: bem-estar, diversão, sentimento de pertença e qualidade de vida.

Espera-se que com os Campos de Férias se possa proporcionar experiências para a vida e que esta possa representar um momento facilitador na relação com a diabetes e com os outros.

 

   

 

American Diabetes Association (2006). Diabetes Care at Diabetes Camps. Diabetes Care, volume 29, suplemento 1, p.S56-S58.

Lange, K., et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Diabetes education in children and adolescents. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 77-85.

Dehayem, M. et al (2016). Impact of a pioneer diabetes camp experience on glycemic control among children and adolescents living with type 1 diabetes in sub-Saharan Africa. BMC Endocrine Disorders, volume 16, número 5.

Nabors, L. et al (2014). Children's Learning and Goal-Setting at a Diabetes Camp. Diabetes Spectrum, volume 27, número 4, P. 257-263.

Palladino, D. e Helgeson, V. (2012). Friends or Foes? A review of peer influence on self-care and glycemic control in adolescents with type 1 diabetes. Journal of Pediatric Psychology, volume 37, número 5, P.591-603.

Sachmechi, I. et al (2013). Impact of diabetes education and peer support group on the metabolic parameters of patients with Diabetes Mellitus (Type 1 and Type 2). British Journal of Medical Practitioners, volume 6, número 4.

Serrabulho, L., Matos, M., Nabais, J. e Raposo, J. (2015). Perspetivas de jovens adultos com diabetes tipo 1 sobre a sua vida e a diabetes. Revista Portuguesa de Diabetes, número 10, p.15-28.

Pillay, J. et al (2015). Behavioral Programs for type 1 diabetes mellitus. Annual of internal Medicine, volume 163, número 11, p.836-847.

 

 

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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Diabetes, que futuro?

A diabetes tipo 1 (DM1) é uma doença que afeta milhares de pessoas a nível mundial. A procura da felicidade, da melhoria qualidade de vida e da diminuição das complicações associadas é uma busca incessante das pessoas com DM1, seus familiares e cuidadores e equipas de profissionais de saúde.

Qualquer um destes intervenientes gostaria de obter a cura definitiva para esta patologia, mas tal ainda não é possível nos dias que correm. Apesar de já se conhecerem alguns dos mecanismos que levam à DM1 e o que se passa em concreto no corpo, ainda não há uma forma de travar a sua progressão ou restituir a função de produção de insulina.

Nesse sentido, as grandes esperanças estão voltadas para o desenvolvimento tecnológico que permita uma automatização do fornecimento de insulina, contagem dos hidratos de carbono (HC), prevenção das hipoglicemias e hiperglicemias.

Neste artigo procurar-se-á abordar algumas das novas descobertas científicas que podem brevemente estar ao serviço da pessoa com DM1.

Contagem de HC

A contagem dos HC é um dos aspetos mais importante no tratamento da DM1 mas muitas vezes representa também o maior desafio, pois dentro do mesmo tipo de HC existem muitas outras variáveis que interferem na contagem.

Existem diversas aplicações que ajudam a fazer os cálculos sobre as doses de insulina a administrar. Os calculadores de bólus têm sido uma ajuda determinante para as pessoas com DM1. Estes para além da função de avaliação da glicemia capilar, também permitem a introdução dos parâmetros de ratio de insulina/HC, fator de sensibilidade à insulina, insulina ativa e objetivo terapêutico. Com isto, o calculador de bólus sugere a insulina a administrar e tendo em conta a quantidade de insulina que foi administrada anteriormente, para poder reduzir doses e minimizar hipoglicemias.

Ziegler, R. et al (2013) destacam que o uso de calculadores de bólus resulta numa melhoria do controlo metabólico e satisfação do utilizador, sem que com isso aumente o número de hipoglicemias graves ou severas.

Têm sido desenvolvidas aplicações para smartphone que analisam a quantidade e tipo de alimentos presentes no prato e com isso sugerem uma determinada quantidade de HC presentes no mesmo. Com isto as dúvidas sobre como é que irá contar os HC desta refeição, certamente serão dissipadas. Infelizmente esta é uma tecnologia em aperfeiçoamento e não está ainda disponível.

Monitorização dos valores

Monitorização Contínua da Glicose

A nova geração de equipamentos de monitorização contínua da glicose (MCG) trazem atualizações importantes que procuram minimizar a margem de erro que os equipamentos mais antigos tinham. Em primeiro lugar, trazem a calibração inicial do sensor feita de fábrica, pelo que uma importante percentagem de erro de introdução de valores atribuída aos utilizadores dissipa-se. Por outro lado, as alterações efetuadas nas enzimas utilizadas nos sensores têm permitido uma menor margem de erro.

A evolução tecnológica tem também permitido a utilização dos gadgets atuais, transportando as inovações do quotidiano para a DM1. A última geração de sensores recorre às aplicações para telemóvel e transmite os dados para os mesmos, dispensando o utilizador de andar com vários aparelhos ao mesmo tempo. Assim a utilização da MCG passa a ser tão simples, quanto a utilização do sensor e visualização do perfil das leituras de glicose em tempo real no telemóvel ou tablet.

Outra ajuda importante refere-se ao facto de muitas das empresas que fabricam dispositivos de MCG recorrerem à tecnologia de cloud para armazenamento dos dados descarregados, algo que torna não só mais fácil o carregamento dos dados por parte do utilizador, como também o acesso aos mesmos por parte do profissional de saúde, em qualquer dispositivo eletrónico.

Monitorização da glicose Flash

Representa uma das mais recentes inovações no que diz respeito à monitorização da glicose. É realizada pela introdução de um sensor no líquido intersticial e que visa substituir a tradicional monitorização pessoal da glicose no sangue. Não deve ser confundida com a MCG pois o seu lag time é menor e não emite alarme quando passa a o limite programado de hipoglicemia e hiperglicemia. O sensor é usado durante 14 dias e o custo do aparelho é muito menor comparativamente a outros equipamentos de MCG. O fato de não haver necessidade de calibração também a torna confortável para o utilizador e reduz o erro de leitura. Torna-se também importante referir que esta tecnologia foi recentemente aprovada para uso no utente pediátrico.

Para se obterem leituras, basta aproximar o leitor do sensor inserido na pele e os dados passam por tecnologia wireless para um visor.

Monitorização Continua da Glicose implantável

A MCG implantável é um sonho antigo de investigadores e profissionais de saúde. Havendo a possibilidade de se introduzir um sensor que não necessite de calibração, esteja estável e preciso durante um grande período de tempo e não tenha interferência humana, representaria um passo importante rumo ao pâncreas artificial e ao maior conforto da pessoa com DM1.

Esta tecnologia vai estar dentro em breve disponível. Passa pela colocação de um sensor no tecido subcutâneo, de maneira semelhante à introdução de contracetivos hormonais em mulheres e que permanece no interior do corpo durante 90 dias.

Dehennis, A., Mortellaro, M. e Iocara, S. (2015) referem no seu estudo que a monitorização implantável em conjunto com a utilização de um recetor externo (por exemplo um smartphone com a respetiva aplicação) é uma forma de monitorização inovadora e a única com precisão de valores durante 90 dias. Para além disso minimiza os erros de inserção semanal ou quinzenal do sensor e o período de espera que os sensores têm antes de iniciar.

O fato de este sensor ter de ser implantado no interior do tecido subcutâneo e ao fim de 90 dias ter de ser retirado representa uma das suas desvantagens. Outro aspeto a reter reside no fato de não estar indicado o seu uso na pediatria.

Garg, S. (2016) evidencia que se espera que durante esta década a monitorização contínua da glicose e a monitorização flash substituam em definitivo a tradicional monitorização da glicemia capilar e com isso se melhore a prevenção das oscilações glicémicas, a precisão dos resultados e a qualidade de vida.

No mesmo sentido Laffel, L. (2016) refere que a melhoria nos algoritmos preditivos usados nos sistemas de monitorização têm permitido uma menor oscilação de valores de glicose e uma permanência durante mais tempo dentro dos parâmetros definidos como ideais para cada faixa etária.

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Pâncreas artificial

Kropff, J. e DeVries, J. (2016) referem que a criação de um dispositivo que realize a gestão da administração de insulina de forma autónoma ou, pelo menos, com a menor intervenção possível do utilizador, é um dos assuntos que suscita mais interesse e curiosidade nas pessoas com DM1 e profissionais de saúde.

No mercado já estão disponíveis, desde há alguns anos, modelos de bombas de insulina que comunicam com MCG e que em caso de hipoglicemia, em que a pessoa não responda, suspendem automaticamente a infusão de insulina num período máximo de 2h.

Mais recentemente começaram a ser comercializadas bombas que também, em comunicação com MCG, suspendem a infusão de insulina quando se prevê que o valor irá estar abaixo do objetivo e a infusão de insulina é retomada automaticamente quando a MCG prevê que o padrão irá gerar um valor alto. Este foi para muitos, um dos passos mais importantes no sentido do tão esperado pâncreas artificial. Estas bombas gerem a hipoglicemia de forma autónoma!

Vários estudos foram efetuados e todos eles associam este novo modelo de funcionamento com uma redução significativa do número de hipoglicemias e do tempo passado em hipoglicemia.

O tão esperado pâncreas artificial será o objetivo final, após todos estes passos já dados. Existem já vários dispositivos em estudo, em ambiente controlado, como clínicas ou campos de férias, e os resultados têm-se revelado promissores.

Mas afinal o que é o pâncreas artificial? Não estamos a falar de um órgão criado à semelhança no pâncreas orgânico, mas sim dum sistema que incorpora 4 componentes chave: uma bomba de insulina, MCG, um sistema de controlo (portátil, smartphone, ou outro) e um algoritmo matemático que ajude a gerir tudo isso. Estes componentes todos em funcionamento e comunicação constante permitem gerir a administração de insulina e a gestão dos valores de glicemia. Um dos aspetos que tem tornado este passo mais realista e próximo tem sido o avanço tecnológico.

No que diz respeito ao pâncreas artificial, existem desde já dois tipos de funcionamento:

  • Totalmente autónomos: isto é, o sistema gere sozinho toda a administração de insulina, sem intervenção do próprio, a não ser na substituição do material;
  • Hibridos: no qual o sistema gere parcialmente a administração de insulina, mas necessita de instruções da pessoa caso haja uma ingestão de HC ou prática de exercício físico.

No caminho do aperfeiçoamento dos sistemas integrados que formam o pâncreas artificial, tem existido duas ramificações:

  • Pâncreas artificial de uma só hormona: sistema que só utilize insulina;
  • Pâncreas artificial de duas hormonas: sistema que utiliza insulina e glucagon. A vantagem debatida seria a melhor gestão da hipoglicemia ou o evitar da mesma, tendo uma gestão hormonal semelhante ao pâncreas saudável. No entanto, é discutido que seria necessário desenvolver uma nova forma de glucagon que seja mais solúvel e rápido na atuação. No mesmo sentido seria necessário ter dois lúmenes (dois acessos) uma para cada hormona, o que torna o sistema menos prático e mais dispendioso.

Tendo em conta o que foi apresentado, resta perguntar o porquê deste sistema ainda não estar disponível no mercado internacional. Ora essa será a questão mais difícil de responder.

Em primeiro lugar, os algoritmos que gerem todo o sistema são muito complexos e difíceis de executar. O comportamento humano não é previsível, a quantidade de HC, o seu índice glicémico varia imenso e existem sempre as situações inesperadas que vão surgindo (ex: doença, menstruação, stress, etc.). O modelo de algoritmo trabalhado será provavelmente a chave do sucesso deste sistema. Queremos todos um modelo que seja preditivo, isto é, que aprenda à medida que vai medindo valores da pessoa, para que preveja e atue antes de ocorrer alguma situação de descompensação (hipoglicemia e hiperglicemia).

Noutro sentido, os testes dos sistemas de pâncreas artificiais não estão terminados pelo que ainda vão demorar a ser aprovados pelos organismos de regulamentação e gestão de dispositivos: FDA nos Estados Unidos da América e EMA na União Europeia. Os estudos parciais têm sido promissores, conseguindo-se manter a pessoa com DM1 80% do tempo dentro dos valores de glicemia 80-180 mg/dl, com pouca oscilação glicémica para além desses valores.

Outra questão muito importante prende-se pela comparticipação destes sistemas por parte dos sistemas nacionais de saúde dos países. Estes sistemas são muito caros e os sistemas nacionais de saúde não têm verbas disponíveis para a comparticipação.

Em suma, podemos destacar que a era tecnológica irá trazer-nos certamente novidades importantes no tratamento da DM1 e melhoria da qualidade de vida e bem-estar das pessoas com DM1. Existem mecanismos que visam automatizar o tratamento da DM1 mas não podemos esquecer-nos que, por muito eficaz que seja, o papel do utilizador será sempre fundamental. Existem outras questões que devem ser trabalhadas pelos profissionais de saúde:

  • Será que o preço tecnológico que o pâncreas artificial será benéfico? Isto é, quererão as pessoas andarem com vários gadgets consigo?
  • Que impacto é que estes sistemas têm na rotina diária e na perceção do bem-estar?
  • Que solução económica será encontrada para viabilizar estes equipamentos ao maior número de pessoas possível?
  • Qual o papel do utilizador e da equipa de saúde nesta gestão?

Em 20 anos o tratamento da DM1 evoluiu do aparecimento das primeiras canetas de administração às bombas de insulina, das insulinas humanas aos análogos de insulina. O futuro trará certamente novidades que melhorarão ainda mais a vida das pessoas com DM1 e suas famílias.

Garg, S. (2016). The Future of Glucose Monitoring. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-iv- S2-2;

Kropff, J. e DeVries, J. (2016). Continuous Glucose Monitoring, Future Products and Update on Worldwide Artificial Prancreas projects. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-53- S2-63;

Laffel, L. (2016). Improved Accuracy of continuous Gluycose Monitoring Systems in Pediatric Patients with Diabetes mellitus: Results from two Studies. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-23- S2-33;

Dehennis, A., Mortellaro, M. e Iocara, S. (2015). Multisite Study of na Implanted Continuous Glucose Sensor Over 90 Days in Patients With Diabetes Mellitus. Journal Of Diabetes Science and Technology, volume 9, número 5, p.951-956;

Ziegler, R. et al (2013). Use of an Insulin Bolus Advisor Improves Glycemic Control in Multiple Daily Insulin Injection (MDI) Therapy Patients with Suboptimal control. Diabetes Care, p.1-7.

 

 

 

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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A Diabetes Mellitus tipo 2 na criança e adolescente

Os casos de diabetes diagnosticados em crianças e jovens, em Portugal, são predominantemente de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). No entanto, a nível mundial a incidência de novos casos de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em crianças e jovens tem vindo a aumentar.Ao longo deste artigo, procurar-se-á refletir sobre a DM2 nas crianças e adolescentes, assim como nas perspetivas de saúde que isso acarreta para os mesmos.A DM2 é uma doença muito diferente da Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Zeitler, P. et al (2014) procuram definir a DM2 como uma doença crónica em que a secreção de insulina por parte do pâncreas é inadequada para fazer face às necessidades do corpo, que estão aumentadas devido à insulinorresistência, gerando um défice de insulina e, com isso, valores de glicemia elevados (hiperglicemia). Muitas vezes é igualmente acompanhada de outras alterações metabólicas características da insulinorresistência, tais como a dislipidémia, hipertensão, síndrome do ovário poliquístico e fígado gordo. Assim, aborda-se este tema como um síndrome metabólico.É igualmente importante referir que nas crianças e jovens com DM2 a perda de função das células beta é mais rápida que nos adultos.Contrariamente à DM1, na DM2 não existe um processo autoimune que altere a produção de insulina por parte do pâncreas. Essa alteração na produção resulta numa combinação de fatores ambientais, sociais e genéticos do próprio indivíduo. A alteração dos hábitos de vida, como uma alimentação pouco saudável ou o sedentarismo, são fatores determinantes para o aparecimento da DM2. Assim, a DM2 pode ser prevenida, principalmente quando se atua ao nível da alteração dos estilos de vida. Nesse sentido, a educação nas escolas, no seio familiar e com os pares é uma arma poderosa para a adoção de estilo de vida mais saudáveis que ajudarão a prevenir a DM2 mais tarde na vida destas crianças e jovens.A insulinorresistência é caracterizada por Zeitler, P. et al (2014) e McGavock, J. e Hatch, G. (2015) como uma alteração da resposta do corpo à insulina, isto é, o corpo não consegue utilizar a insulina com a eficácia que devia. Isso origina efeitos ao nível do metabolismo da glicose, lípidos e proteínas. Esta insulinorresistência pode ocorrer ao nível do fígado, músculo esquelético, tecido adiposo e algumas áreas do cérebro.Sabe-se também que a insulinorresistência está aumentada durante a puberdade, gravidez, fase luteinica do ciclo menstrual, pessoas com muita gordura visceral, dieta rica em gorduras, sedentarismo e idade mais avançada.Por outro lado, Zeitler, P. et al (2014) e Fornari, A. et al (2015) referem que as pessoas que nasceram com baixo peso para a idade gestacional (<2500gr), têm risco aumentado para desenvolver obesidade e síndrome metabólico característico da DM2. Atribuindo-se assim uma estreita ligação entre o desenvolvimento de insulinorresistência, a diminuição do crescimento intrauterino, desenvolvimento pancreático, diminuição da massa muscular e o risco de puberdade precoce.O desenvolvimento de excesso de peso, obesidade e inatividade durante a adolescência tem igualmente sido associados a um aumento da insulinorresistência.A ADA evidencia que a incidência e prevalência da DM2 nos adolescentes tem vindo a aumentar em grande escala. No mesmo sentido, a World Health Organization (WHO) publicou dados sobre a prevalência de excesso de peso em crianças de 13 anos, e em Portugal esta ronda os 25%, um dos piores resultados na região europeia da WHO.A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015) enuncia que a prevalência da DM2 em adultos de acordo com Índice de Massa Corporal (IMC) é de: IMC<25 – 6.9%, 25<IMC<30 – 13%,IMC>30 – 20.7%, o que demonstra a estreita ligação entre o excesso de peso e a obesidade e a DM2.McGavock, J. e Hatch, G. (2015) enunciam que no Canadá a DM2 tem vindo a aumentar nas crianças e adolescentes 50% mais rapidamente do que a DM1. Pozzili, P. e Guglielmi, C. (2009) referem que os casos de DM2 têm vindo a aumentar significativamente na Europa devido ao excesso de peso e alteração dos estilos de vida, nomeadamente na alimentação e na prática de exercício físico.Segundo a WHO, o excesso de peso e a obesidade contribuem para a diminuição da esperança média de vida, afetando a qualidade de vida, bem-estar e o aparecimento de doenças. Este tem-se tornado numa prioridade em saúde pelo aumento exponencial de casos que têm ocorrido em todo o mundo. Este aumento tem-se devido a alterações sociais, nomeadamente ao nível de adoção de novos comportamentos alimentares e de exercício físico menos saudáveis. Por outro lado, a DM2 nos países ocidentais está associada a estratos socioeconómicos mais desfavorecidos.   criancas-diabetescriancas-diabetescriancas-diabetes

Existe um grande número de pessoas que apesar de não terem critérios para diagnóstico de DM2, têm valores de glicemia alterados e que não podem ser considerados normais. Nestas pessoas há um elevado risco para a progressão deste estado denominado de pré diabetes para a DM2. No caso de Portugal por exemplo, segundo a Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015), na população entre os 20-79 anos, cerca de 13,1% das pessoas têm diabetes, sendo que 5,7% destes indivíduos não sabem que a têm. Este é o grande problema que a DM2 acarreta, pois a sua presença sem tratamento pode facilitar a progressão para complicações associadas que originam perda da qualidade de vida e bem-estar. 

  • Obesidade, alimentação inadequada e inatividade física;
  • Envelhecimento;
  • Resistência à insulina;
  • História familiar de diabetes;
  • Ambiente intrauterino deficitário (crianças com baixo à nascença ou grande para a idade gestacional);
  • Etnia

Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015)

McGavock, J. e Hatch, G. (2015) e Zeitler, P. et al (2014) destacam que a prevenção passa pela adoção de estilos de vida mais saudáveis, como exercício físico e alimentação saudável. O exercício ajuda na prevenção das alterações do músculo esquelético, disfunção mitocondrial, a diminuir insulinorresistência, a reduzir o risco de doença cardiovascular, a contribuir para a perda de peso e a melhorar o bem-estar.
É uma doença com origem autoimune na qual a glândula supra-renal perda a capacidade de produzir glucocorticoides e mineralocorticoides, nomeadamente de cortisol e aldosterona. A incidência desta doença é de cerca de 0,5-2% na população com DM1.O seu tratamento passar para administração de corticosteroides, que têm efeito no controlo glicémico, pois aumentam os níveis de glicose no sangue.

  • Educação para o autocontrolo,
  • Normalização da glicemia,
  • Perda de peso,
  • Redução da ingestão de HC e do aporte calórico,
  • Aumento da atividade física,
  • Controlo das comorbilidades (hipertensão, dislipidemia, nefropatia, alterações do sono e estenose hepática).

Zeitler, P. et al (2014)De acordo com Zeitler, P. et al (2014) o tratamento deve passar pela alteração dos estilos de vida, devendo o tratamento farmacológico incluir um medicamento que atua na insulinorresistência, insulina ou a conjugação dos dois. A abordagem terapêutica vai depender dos sintomas que a pessoa apresentar, a severidade da hiperglicemia e a existência ou não de corpos cetónicos positivos.Tendo em conta tudo o que foi abordado, resta-nos refletir sobre o impacto que a DM2 tem nas crianças e jovens, nas suas famílias e na sociedade em geral.Em primeiro lugar, o número de casos de DM2 em Portugal em adultos tem vindo a aumentar pelo que não se pretende o mesmo nas crianças e jovens, pois serão eles os adultos de amanhã. Muitas ações têm vindo a ser tomadas nesse sentido, nomeadamente junto das escolas e das entidades onde as crianças passam mais tempo, como clubes ATL’s entre outros. A alteração dos programas curriculares nas escolas, a oferta de refeições mais saudáveis ou a promoção da prática de exercício físico têm sido soluções muito úteis, não só na prevenção da DM2, como também na aquisição de conhecimentos sobre estilos de vida mais saudáveis, que depois as crianças e jovens levam para casa, podendo contribuir para um contexto mais saudável no seio familiar.Por outro lado, as entidades europeias têm vindo a agir no sentido de travar este crescente número de casos, através da elaboração de projetos de intervenção ao nível das crianças e jovens. Um desses casos é o PRESTART que é um estudo piloto a decorrer em 5 países europeus, que visa implementar estratégias de prevenção da DM2 nos adolescentes. Um dos parceiros é a APDP que irá contribuir no desenvolvimento dum questionário de avaliação de risco de DM2 em adolescentes, em Portugal e implementação de um programa de intervenção em meio escolar para crianças e jovens identificados com risco de diabetes.Noutro sentido, os organismos governamentais e as entidades de saúde têm procurado estar cada vez mais presentes na sociedade para dar visibilidade e trabalhar a consciencialização da população sobre esta temática.Por último os custos inerentes à DM2 são um dos fatores que mais preocupam as entidades de saúde. Os custos humanos são muito elevados, pois as complicações causam perda de qualidade de vida, bem-estar e anos de vida.Economicamente, o custo também é muito elevado. Se pensarmos no tempo que as pessoas com complicações estarão incapacitadas para trabalhar e realizar as suas tarefas quotidianas, por outro lado o tratamento das complicações é muito dispendioso. É importante referir que segundo a Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015) as despesas de saúde com Diabetes representam 0,9% do PIB, o que revela o fardo económico que acarreta para a sociedade.Assim, podemos concluir que a DM2 pode ser travada e prevenida e que dois pontos essenciais são a sua prevenção em pessoas mais novas, como é o caso das crianças e jovens. Noutro ponto de vista, são estas crianças e jovens, saudáveis, os melhores veículos para alteração de comportamentos de saúde, e que podem fazer toda a diferença no seu seio familiar, comunitário e social.

American Diabetes Association (2016). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, volume 39 (Suplemento 1), P.S13-S22;Fornari, A. et al (2015). Type 2 diabetes in children, adolescents and young adults: association of birth weight, gestacional age and metabolic syndrome. Diabetology Metabolic Syndromes, volume 7 (suplemento 1), A-152;Maahs, D. e Shalitin, S. (2016). Diabetes technology and therapy in the Pediatric Age Group. Diabetes, Technology & Therapeutics, volume 18 (suplemento 1), P. S-86-S100;McGavock, J. e Hatch, G. (2015). Stemming the tide of type 2 diabetes in youth: DREAMing big, one sandbag at a time. Biochemistry and Cell Biology, volume 93, P.423-424;Pozzili, P. e Guglielmi, C. (2009). Double diabetes: A mixture of type 1 and type 2 diabetes in Youth. Endocrine Involvement in developmental syndromes, volume 14, P.151-166;Sabin, M. et al (2015). Insulin and BMI as Predictors of Adults type 2 diabetes mellitus. Pediatrics, volume 135, Assunto 1;Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015). Diabetes: Factos e Números 2015 – Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes;World Health Organization (2013). Methodology and Summary: Country profiles on nutrition, physical activity and obesity in the 53 WHO European Region Member States;Zeitler, P. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 26-46. 
   


AUTOR:Duarte MatosEnf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP   

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A Diabetes Tipo 1 e outras doenças autoimunes

A Diabetes tipo 1 (DM1) é a doença autoimune mais comum nas crianças e jovens, sendo que a maioria das pessoas não tem conhecimento da mesma no momento de diagnóstico dos seus filhos. É comum haver um sentimento de questionar o porquê do aparecimento da DM1, o que terá sido feito de errado e o que originou esta doença.

Neste artigo irá procurar-se abordar algumas das doenças autoimunes mais comummente associadas à DM1.

A DM1 é uma doença autoimune causada por uma destruição seletiva das células que produzem insulina no pâncreas. Muitas vezes pensa-se, erradamente, que o pâncreas deixa de funcionar na DM1 mas não é verdade, pois este produz mais hormonas e outros produtos muito importantes para o correto funcionamento do nosso corpo. Utilizando uma analogia, o pâncreas é como um complexo industrial e na DM1 apenas as fábricas de insulina deixaram de funcionar.

O nosso corpo possui um sistema de defesa, denominado sistema imunitário que nos protege das infeções causadas por agentes externos como vírus e bactérias. Os glóbulos brancos fazem parte desta linha de defesa e circulam no nosso corpo em busca de agentes externos para intervir. Esta tarefa é muito específica, para que os glóbulos brancos destruam apenas o que é estranho e não ataquem as células do corpo.

Segundo El Essawy, B e Li, X. et al (2015) nas pessoas com doenças autoimunes, na qual se inclui a DM1, este sistema imunitário perde a sua competência na deteção do que é externo e ataca as células de determinado órgão, no caso da DM1, as células beta do pâncreas. Quando isso acontece os glóbulos brancos originam uma reação inflamatória nas células do corpo atacadas, que resulta na destruição das mesmas. Com a destruição destas células há uma perda progressiva e definitiva da capacidade das mesmas, gerando uma menor produção de insulina e com isso uma desregulação dos níveis de glicose no corpo (hiperglicemia). Estas células produtoras de insulina, depois de destruídas não voltam a recuperar a sua função anterior, o que faz da DM1 uma doença crónica. Na evolução normal da DM1 as pessoas deixam de produzir por completo insulina, sendo o tratamento ÚNICO e INDISPENSÁVEL a administração externa de insulina.

A DM1 não pode ser prevenida, isto é, não se pode fazer nada para que ela não surja. Sabe-se que existe uma predisposição genética em algumas pessoas, principalmente algumas que possuam genes específicos, mas só isso não chega. Supõem-se que existam também fatores ambientais que tenham um papel ativo neste processo e que sejam os “ativadores” desta resposta imunitária exacerbada.

Ilustração 1 - Envolvimento dos elementos familiares de pessoas com DM1

Ilustração 1 - Envolvimento dos elementos familiares de pessoas com DM1

Tento em conta tudo isto, torna-se igualmente importante perceber que esta competência perdida pelo sistema imunitário pode igualmente afetar seletivamente outros órgãos do nosso corpo, originando outras complicações, sendo as que estão mais associadas à DM1 a doença da tiroide, a doença celíaca, a doença de Addison, gastrite autoimune, Vitiligo, artrite reumatoide e lúpus. 

A doença autoimune da tiroide é outra doença autoimune mais comum associada às crianças e jovens com DM1. Pode manifestar-se de duas formas:

• Hipotiroidismo, quando há uma diminuição do funcionamento da tiroide, manifestado por bócio indolor, aumento de peso, crescimento retardado, letargia, dislipidémia, cansaço e bradicardia. O diagnóstico é confirmado pelas análises sanguíneas, onde os valores da hormona T4 livre são baixos e os de TSH altos. O tratamento passa pela toma de um comprimido para a substituição da hormona T4 da tiroide normalmente em falta neste caso. A incidência de hipotiroidismo é de cerca de 3-8% na população com DM1.

• Hipertiroidismo, quando há um aumento do funcionamento da tiroide, manifestado por perda de peso sem perda de apetite, agitação, taquicardia e tremor. O tratamento passa pela toma de um comprimido. A incidência hipertiroidismo é de cerca de 3-6% na população com DM1. 

A doença celíaca é igualmente uma das doenças autoimunes com maior incidência nas crianças e jovens com DM1. As pessoas com esta doença têm uma intolerância permanente ao glúten. O glúten é um conjunto de proteínas, ricas em prolaminas e glutaminas e está presente nos cereais como o trigo, centeio, cevada, malte e aveia. Para as pessoas intolerantes ao glúten a mais pequena contaminação pode resultar em alterações gastrointestinais como a inflamação intestinal e a diarreia. A incidência desta doença é de cerca de 4-9% na população com DM1. A única terapêutica disponível é a adoção de uma alimentação rigorosa isenta de glúten durante toda a vida. 

É uma doença com origem autoimune na qual a glândula supra-renal perda a capacidade de produzir glucocorticoides e mineralocorticoides, nomeadamente de cortisol e aldosterona. A incidência desta doença é de cerca de 0,5-2% na população com DM1.

O seu tratamento passar para administração de corticosteroides, que têm efeito no controlo glicémico, pois aumentam os níveis de glicose no sangue.

A gastrite autoimune é um processo inflamatório na mucosa gástrica de origem autoimune, na qual decorre uma atrofia das glândulas do corpo e fundo gástrico, diminuição de produção de ácido gástrico e por vezes défice de produção de fator intrínseco, que pode resultar em défice de vitamina B12. A incidência de gastrite autoimune é de cerca de 15% na população com DM1.

É uma doença de pele com origem autoimune na qual os melanócitos (células produtoras de melanina que é responsável pela coloração da pele) começam a perder a sua função por ação do sistema imunitário. Normalmente manifesta-se por aparecimento de zonas brancas sem coloração ou melanina. A incidência desta doença é de cerca de 1-7% na população com DM1.

As pessoas com Vitiligo devem ter atenção à exposição solar e utilizar protetor solar de alto espectro. Também é comum as pessoas com vitiligo terem défice de vitamina D, pelo que se deve avaliar a sua quantidade no corpo.

A artrite reumatoide é uma doença na qual os glóbulos brancos atacam as articulações e outros tecidos do nosso corpo. Os sintomas mais comuns são a inflamação e dor articular, a rigidez articular, cansaço e febre. O tratamento passa pela toma de medicamentos para minimizar a inflamação dos tecidos, da dor e redução dos danos articulares.

Ilustração 2 - Tabela com % de incidências de outras doenças autoimunes em pessoas com DM1

Ilustração 2 - Tabela com % de incidências de outras doenças autoimunes em pessoas com DM1

Tratando-se a DM1 de uma doença presente em crianças e jovens torna-se importante monitorizar o seu crescimento e desenvolvimento para despistar alguma doença intercorrente; realizar análises anuais ou bianuais (Screening) para despiste das várias doenças autoimunes com maior incidência nas pessoas com DM1 (ex. funcionamento da tiroide, doença celíaca, concentração de vitamina D, entre outras) e encaminhar para consulta de especialidade caso se detete uma alteração.

Kordonouri O. et al (2014) salientam que a insulina é reguladora da hormona de crescimento pelo que a administração de insulina nas doses adequadas a cada criança ou jovem é determinante para um crescimento normal. Quando as crianças e jovens com DM1 têm mau controlo metabólico mantido em idade de crescimento, pode haver diminuição na velocidade de crescimento.

De acordo com Kakleas, K. et al (2015) é também determinante ponderar o efeito que estas doenças podem ter no tratamento e controlo da diabetes, pois muitas delas requerem a toma de medicamentos que têm um efeito hiperglicemiante, isto é, que contribuem para o aumento dos valores de glicose no sangue, como é o caso dos corticosteroides. Nesses casos, deve-se proceder ao ajuste do regime terapêutico para que não haja uma descompensação dos valores de glicemia.

Por outro lado, no caso da doença celíaca há uma necessidade real de retirar os alimentos com glúten da alimentação. Atualmente há cada vez mais alternativas e produtos sem glúten que melhoram a qualidade de vida e bem-estar das pessoas com esta doença.

Apesar de existirem doenças autoimunes que ocorrem com a DM1, a incidência destas é baixa e não se podem prevenir, pelo que não é bom viver angustiado pensando quando é que podem aparecer.

Todas elas são crónicas, pela sua origem autoimune, mas podem ser tratadas e controladas, para que a criança ou jovem com DM1 possam ter uma vida plena, com qualidade de vida e bem-estar.

O mais importante é ser assistido num centro de referência no tratamento da DM1 para que haja um despiste e acompanhamento rigoroso que possa detetar e tratar precocemente qualquer doença que possa surgir.

Doyle, E. (2015). Autoimmune Conditions Associated with type 1 diabetes. Pediatric Nursing, volume 41, número 2, P.89-91;

El Essawy, B e Li, X. et al (2015). Type 1 diabetes and regulatory cells. Pharmacological Research, volume 98, P.22-30;

Hansen, M., Matheis, N. e Kahaly, G. (2015). Type 1 diabetes and polyglandular autoimmune syndrome: A review. World Journal of Diabetes, volume 6 (suplemento 1), P.67-79;

Kakleas, K. et al (2015). Associated autoimmune diseases in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Autoimmunity Review, volume 14, P. 781-797;

Kordonouri O. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Other complications and diabetes-associated conditions in children and adolescents. Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 270-278;

Price, J. e Tarbell, K (2015). The role of dendritic cell subsets and innate immunity in the pathogenesis of type 1 diabetes and other autoimmune diseases. Frontiers in Immunology, volume 8, artigo 288, P.1-12;

Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015). Diabetes: Factos e Números 2015 – Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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Monitorização Contínua da Glicose

O bom controlo metabólico tem sido associado a uma redução do risco de complicações micro e macrovasculares, nas pessoas com diabetes tipo 1 (DM1). Apesar dos esforços das pessoas com DM1, seus familiares ou cuidadores e equipas de cuidados de saúde, nem sempre as pessoas conseguem atingir o controlo metabólico preconizado. Tumminia, A. et al (2015) referem que a utilização de sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina (PSCI), vulgarmente apelidados de bombas de insulina, quando bem utilizadas podem ajudar na melhoria do controlo metabólico. Para além disso quando se associa a monitorização contínua da glicose (MCG) podem existir ainda mais vantagens, sendo considerado o tratamento mais eficaz nas pessoas com DM1.

Ao longo deste artigo procurar-se-á abordar a temática da MCG, quais as suas vantagens, a quem se destina e qual a sua perspetiva de futuro.

A MCG é uma tecnologia que está ao serviço das pessoas com diabetes e profissionais de saúde e tem como objetivo ajudar a perceber as variações dos valores de glicose no corpo, ao longo das 24h. Cada pessoa com diabetes é um individuo único, pelo que o seu perfil e as suas necessidades de insulina são variáveis ao longo do dia. A perceção destas variações permite adequar melhor o esquema terapêutico e com isso melhorar o controlo metabólico, qualidade de vida e bem-estar.

A MCG avalia os níveis de glicose no líquido intersticial, através de diferenças de polaridades, que juntamente com a calibração dos valores e com a tradicional glicemia capilar (GC) permite ao aparelho de MCG identificar que tipo de polaridade corresponde a um determinado valor de glicose. Estes dispositivos avaliam os níveis de glicose no líquido intersticial a cada 5 minutos, fazendo essa leitura 288 vezes por dia. Essa quantidade de dados permite ter uma informação mais completa sobre o perfil glicémico de cada pessoa. Como estes valores são obtidos no líquido intersticial e não no sangue, existe um desfasamento de 10 a 15 minutos entre o valor de GC e o valor da MCG. Este período de tempo denomina-se de lag time e é fisiológico, pois a glicose demora esse tempo a passar do sangue para o líquido intersticial.

Método de avaliação da MCGIlustração 01 - Método de avaliação da MCG

Comparando a MCG com a GC, esta última permite saber periodicamente a glicemia, mas é uma imagem estática do que está a ocorrer, não se percebendo as tendências, não permitindo saber a ocorrência de hiperglicemias pós prandiais nem de hipoglicemias noturnas. A MCG permite saber o que ocorre de forma contínua, possibilitando saber tendências, associar eventos a ações que a pessoa com DM1 efetuou e determinar limites de hipoglicemia e hiperglicemia. No entanto a MCG tem o desfasamento fisiológico denominado lag-time e necessita da GC para calibração.

Os sistemas MCG são formados por um sensor que fica colocado no corpo, formado por uma pequena fibra que é indolor e permite que o utilizador faça todas as atividades do quotidiano. Esta deve ser substituída de 7 em 7 ou 14 em 14 dias, dependendo do laboratório que a fabricou.

Para o sensor poder executar a sua função precisa de um emissor ou transmissor, que é uma pequena peça do tamanho de uma moeda que transmite ou armazena os dados e que é reutilizável.

Por último, na MCG em tempo-real, ainda existe um recetor onde a pessoa com DM1 pode visualizar os valores que o sensor vai medindo.

Sistema MCGIlustração 02 - Sistema MCG

É importante desmistificar que a monitorização contínua da glicose dispensa a realização da GC, pois é necessário saber qual o valor momentâneo, exato para efetuar o cálculo da insulina a administrar; para despistar uma hipoglicemia; para calibrar o dispositivo de monitorização contínua da glicose.

A MCG é uma tecnologia com 15 anos, tendo a qualidade das medições melhorado substancialmente, estando agora a margem de erro <10%, em relação aos 25% dos primeiros equipamentos.

Neste momento já existem sistemas que de MCG que funcionam em simultâneo com bombas infusoras de insulina e que, transmitindo dados entre si, permitem que a bomba deixe de infundir insulina caso a pessoa com DM1 tenha uma hipoglicemia e não responda aos alarmes. Infelizmente, ainda não existe nenhum sistema que consiga fazer o mesmo em relação às hiperglicemias, ingestão de hidratos de carbono, prática de exercício físico e situações de doença.

Sistema de MCG e bombas infusora de insulinaIlustração 03 - Sistema de MCG e bombas infusora de insulina

Existem dois tipos de CGM:

• Pessoal ou prospetiva, em tempo real, em que a pessoa observa os valores que o aparelho vai medindo e pode tomar opções terapêuticas tendo em conta o que vai observando, funcionando como ferramenta de ensino. Este sistema é formado por sensor, emissor e recetor;

• Profissional ou retrospetiva, em que se mede as variações de glicose, mas só se tem acesso aos dados após o final da CGM, sem intervenção terapêutica imediata. Este sistema é formado por sensor e emissor, que também funciona como armazenamento de dados.

Assim, o perfil dos utilizadores de CGM é muito importante para a decisão de qual a vertente de monitorização utilizar. A CMG real-time tem como utilizadores ideais, pessoas que gostam de estar informadas e querem estar envolvidas nas decisões terapêuticas da sua diabetes e não se observa bons resultados em pessoas que querem “esquecer” a sua diabetes e confiar as decisões em relação ao tratamento da mesma para a tecnologia.

Como seria de esperar a MCG acarreta vantagens e desvantagens que devem ser ponderadas, na altura de decidir quem se referencia para MCG e que tipo de MCG a utilizar.

Assim podemos compilar algumas vantagens:

• Maior controlo na diabetes (transmite tendências, facilita as decisões na escolha do tipo de hidratos de carbono a ingerir e quantidade de insulina a administrar), melhorando a HbA1c e variabilidade dos valores;

• Maior poder de decisão em relação às variações de glicemia;

• Maior qualidade de vida (segundo o estudo as pessoas com MCG têm maior qualidade de vida em relação às pessoas do grupo controlo);

• Maior segurança em relação às hipoglicemias, diminuindo o número de incidência das mesmas e transmitindo alerta (no caso de se tratar de MCG em tempo real);

• Maior sensação de segurança, principalmente durante a noite, por haver sistema de alertas em caso se hipoglicemia e hiperglicemias;

• Maior redução na incidência de complicações da DM1 em fases tardias ou terminais ao longo da vida (menor risco de cegueira, menor risco de insuficiência renal terminal, menor risco de amputação).

Pode-se também sistematizar algumas desvantagens em relação à MCG:

• Custo dos equipamentos é muito elevado e não tem comparticipação estatal;

• A utilização de alarmes de hipoglicemia e hiperglicemia podem tornar-se incómodos, interrompendo o sono e as pessoas começam a estar menos atentos aos mesmos, ignorando-os;

• Pode aumentar o stress do utilizador por estar sempre a receber informação (no caso da MCG em tempo real);

• Os sensores podem ter menos fiabilidade no fim do período de utilização, transmitindo valores com menos precisão;

• Não dispensa a realização de GC

Garg, S. (2009), Huang, E. S. et al (2010) e Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015

Apesar de tudo o que foi abordado, o estudo que foi efetuado por Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015) refere que as pessoas com DM1 que utilizam MCG, sobretudo em tempo real referem que o balanço é amplamente positivo destacando que a melhoria do controlo metabólico, a diminuição da frequência das hipoglicemias, a melhoria da qualidade de vida, a melhoria do sono e a informação que recebem para decidir sobre quantidade de hidratos de carbono e insulina administrar são fatores decisivos.

A realização de monitorização contínua da glicose pode ser útil nas pessoas com diabetes que apresentem:

• Hipoglicemias noturnas;

• Hipoglicemias não percebidas;

• Otimização de terapêutica;

• Otimização de terapêutica com bomba infusora de insulina;

• Discrepância de HbA1c e perfil glicémico registado;

• Pré conceção;

• Hiperglicemias em jejum.

Um dos grandes desafios que o futuro reserva a este tipo de tecnologia reside no denominado closed-loop, onde se procura desenvolver uma MCG que não tenha um lag time tão evidente e permita a uma bomba de insulina interpretar os dados autonomamente e distribuir a insulina consoante esses valores. Provavelmente este será um dos passos mais importantes no desenvolvimento do tão esperado pâncreas artificial.

Closed-loopIlustração 04 - Closed-loop

A MCG tem custos diretos muito elevados por ser uma tecnologia cara, quer ao nível da aquisição do equipamento, quer ao nível do ensino dos profissionais e pessoas com DM1; tem uma necessidade de substituição periódica do material (sensores, emissores e transmissores). Possui também custos indiretos bastante elevados pois há necessidade de disponibilizar muito tempo por parte dos profissionais, a precisão do sensor não é sempre ótima, necessita de calibração periódica, existe uma impossibilidade de descontos ou comparticipações e não é possível efetuar um seguro ao equipamento.

Garg, S. (2009) citando Chitayat et al refere que o uso de MCG em grupos de utentes especiais, caso das mulheres em pré conceção ou grávidas ou crianças com DM1 contribuiu para a melhoria significativa do controlo metabólico e outros parâmetros de saúde. Podemos também pensar que estes ganhos estarão também presentes em muitas pessoas com diabetes que por um motivo ou por outro necessitarão de efetuar ajustes no seu esquema terapêutico por alteração dos hábitos de vida, situação de doença, exercício físico, mudança terapêutica, etc.

Tentando extrapolar esta ideia para a realidade de Portugal considero importante refletir sobre o impacto que a MCG poderia ter em relação aos ganhos em saúde, bem-estar, qualidade de vida, económicos e sociais.

Em primeiro lugar, é com alguma banalidade que se prescreve um exame para avaliar a tensão arterial durante 24h. Porque não a glicose durante 24h? Sabe-se que a diabetes tem vindo a crescer exponencialmente em Portugal (principalmente a diabetes tipo 2), representa custos elevados e é uma das prioridades em saúde, porque não investir no maior conhecimento das situações específicas das pessoas com diabetes?

Se pensarmos que podemos demorar 3, 6, 9 meses a acertar um regime terapêutico de uma pessoa com diabetes, se realizássemos uma MCG poderíamos obter uma informação mais fiel, rápida e fidedigna em muito menos tempo e isso representaria uma melhoria para a pessoa, algo que pouparia imenso no futuro (com a prevenção de complicações) e momentaneamente com menos idas aos serviços de saúde. A prevenção será sempre a primeira linha para se evitar as situações graves e os gastos com o tratamento das complicações.

Infelizmente, em Portugal não existe qualquer tipo de comparticipação e as pessoas que têm acesso à MCG, colocam-na pagando a totalidade das despesas. No entanto, com as provas dadas pela MCG e os estudos efetuados que demonstram o custo-benefício da mesma, o futuro próximo trará certamente um impulso a esta tecnologia, que se espera acessível a quem precise.

Em suma, é importante referir que a tecnologia tem vindo a ser posta ao serviço das pessoas e da diabetes e que a MCG representa uma ferramenta útil e eficaz no tratamento e acompanhamento das pessoas com diabetes. Contudo, o seu sucesso depende, como no caso de qualquer outra máquina, da forma como a pessoa utiliza, interpreta e age perante os dados que recebe.

Bibliografia

DBailey, T. S., Chang, A. e Christiansen, M. (2015). Clinical Accuracy of a Continuous Glucose Monitoring System with an advanced algorithm. Journal of Diabetes Science and Technology. Volume 9, número 2, p.209-214;

Garg, S. (2009). The Future of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 11, Suplement 1, S1-S3;

Heinemann, L. e DeVries, J. H. (2013). Evidence for continuous glucose monitoring: suficiente for reimbursement? Diabetic Medicine, Volume 10, páginas 122-125;

Heinemann, L. et al (2012). Reimbursement for Continuous Glucose Monitoring: A European View. Journal of Diabetes Science and Technology, Volume 6, Issue 6, páginas 1498-1502;

Huang, E. S. et al (2010). The Cost-Effectiveness of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Number 6, páginas 1269-1274;

Kropff, J. et al (2015). Accuracy of two continuous glucose monitoring systems: a head-to-head comparison under clinical research centre and daily life conditions. Diabetes, Obesity and Metabolism Volume 17, páginas 343-349;

Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015). Real-Time Continuous Monitoring in Type 1 Diabetes: A Qualitative Framework Analysis of Patient Narratives. Diabetes Care, Volume 38, p.544-550;

Thabit, H. et al (2015). Accuracy of continuous glucose monitoring during three closed-loop home studies under free-living conditions. Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 17, Número 11, páginas 801-807;

Tumminia, A. et al (2015). Efficacy of real-time continuous glucose monitoring on glycaemic control and glucose variability in type 1 diabetic patients treated with either insulin pumps or multiple insulin injection therapy: a randomized controlled crossover trial. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, Volume 31, páginas 61-68.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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A DM1 e complicações associadas

O tratamento e o controlo da Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) são questões sempre presentes na mente das crianças e jovens com DM1, suas famílias, cuidadores e equipas de saúde que os seguem.

Quando se fala em diabetes, muitas vezes a primeira imagem que surge para qualquer pessoa é a das complicações e consequências que estas acarretam para o próprio, para a sua família e para a sociedade em geral.

Neste artigo procurar-se-á abordar as principais complicações associadas ao mau controlo da diabetes e evidenciar como se pode evitar e prevenir as mesmas.

No controlo da DM1 muitas pessoas têm receio de ter valores de glicemia capilar baixos (hipoglicemia) e nem sempre valorizam os valores de glicemia capilar mais altos (hiperglicemias), até porque as hipoglicemias estão frequentemente associados a sintomas e as hiperglicemias podem estar presentes sem os mesmos. Deve-se ter noção que o controlo perfeito e sempre dentro dos limites estabelecidos é difícil e, consequentemente, podem surgir hiperglicemias e não se deve cair no facilitismo que as hiperglicemias são normais. Não o são e podem trazer consequências evitáveis.

Em primeiro lugar é importante contextualizar que a terapêutica para o tratamento da DM1 evoluiu drasticamente nos últimos anos. Se compararmos as insulinas humanas utilizadas há alguns anos atrás com as insulinas atuais, podemos facilmente destacar que os novos esquemas são mais eficazes, acarretam menos risco de hipoglicemia e permitem uma versatilidade e flexibilidade impossível no passado. Para além disso, a evolução tecnológica, quer ao nível dos medidores de glicemia capilar e sua precisão e exatidão, quer ao nível da monitorização contínua da glicose e sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina, têm trazido maior eficácia e individualização no tratamento da pessoa com DM1.

No entanto, apesar de todo este avanço na abordagem e tratamento da DM1 é fundamental evidenciar que o centro da decisão e a capacidade de fazer a diferença permanece em cada uma das pessoas com DM1 e seus cuidadores. Se estes não fizerem um esforço, se dedicarem e tentarem fazer o seu melhor, não há nenhuma solução “milagrosa” para o bom controlo.

É igualmente importante refletir que as complicações têm um impacto humano, social e económico muito profundo, quer ao nível da qualidade de vida e bem-estar, quer ao nível do absentismo e défice de produtividade ou aos custos inerentes ao tratamento efetivo das complicações.

Complicações da Diabetes

Muitas vezes quando se fala de complicações na diabetes mellitus, associam-se as mesmas à diabetes tipo2 (DM2). Este tipo de diabetes está muitas vezes presente em pessoas que não têm conhecimento que têm diabetes e, sem o necessário tratamento ao longo de um período de vários anos, as complicações podem surgir. O Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes de 2015 estima que cerca de 5.7% da população em Portugal com idade compreendida entre os 20-79 anos possa ter diabetes DM2 por diagnosticar.

Apesar da DM1 ser completamente diferente e não ter este período de tempo por diagnosticar, deve-se ter em conta que geralmente surge em pessoas com idades mais jovens e apesar de estas serem acompanhadas desde início, viverão certamente mais anos com diabetes, estando por isso mais “expostas” a possíveis complicações.

As complicações relacionadas com a diabetes estão associadas à persistência de níveis elevados de glicose no sangue (fora do objetivo glicémico). Isto é, quando os níveis estão muitas vezes elevados, o excesso de glucose vai danificando vários órgãos do corpo. Este não é um processo imediato, mas as semanas, os meses e os anos passam mais rápido do que gostaríamos, pelo que a prevenção começa sempre agora. As complicações a longo prazo mais comuns ocorrem ao nível:

Macrovascular (lesão dos grandes vasos sanguíneos)

- Doença dos grandes vasos – Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e Enfartes Agudos do Miocárdio (EAM);

Microvascular (lesão dos pequenos vasos sanguíneos)

- Olhos (retinopatia) – que podem gerar diminuição da acuidade visual e cegueira;- Rim (nefropatia) – alteração do funcionamento do rim e se este perder a sua capacidade de funcionamento, originar necessidade de hemodiálise;- Sistema Nervoso Periférico – Neuropatia, ou seja, alteração da sensibilidade corporal ou comprometimento da função nervosa de alguns órgãos como o estômago e bexiga;

Neuro, macro e microvasculares

- Alteração nas extremidades – pé diabético.

Segundo o Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes de 2015 estima-se que a diabetes é a principal causa de cegueira, insuficiência renal e amputação nos países desenvolvidos e no caso especifico de Portugal:

- 1/3 dos internamentos por EAM são pessoas com diabetes;- 29% dos internamentos por AVC são pessoas com diabetes;- A prevalência da diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica é de 32,2%;- A prevalência da diabetes nas pessoas com Insuficiência Renal Crónica (IRC) em hemodiálise é de 28.2%;- A prevalência da diabetes nos novos casos de IRC em hemodiálise é de 32.6%.

Nestes números apresentados é difícil distinguir os que pertencem à DM1 e à DM2. No entanto, Donaghue, K. C. et al (2014) referem que as complicações vasculares são raras na infância e adolescência. No entanto, em alguns casos de jovens mal controlados podem já encontrar-se alterações em alguns órgãos nesse período. O estudo DCCT evidencia que o tratamento intensivo e a melhoria do controlo metabólico conferem uma redução acentuada do risco de aparecimento de complicações. O estudo EDIC evidenciou que existe um efeito de memória positivo no bom controlo metabólico mantido nos primeiros anos de diagnóstico, que continua como fator protetor ao longo da vida, funcionando como “memória metabólica”.

Donaghue, K. C. et al (2014) destacam ainda que a duração da diabetes, a idade e a puberdade são possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. É ainda evidenciado que as pessoas que atravessam a puberdade com diabetes têm maior risco de complicações vasculares do que aquelas que têm o diagnóstico de diabetes após essa fase.

Apesar de todas as alterações que foram abordadas ao nível dos órgãos é importante refletir que existem outros aspetos modificáveis que contribuem indiretamente para o aparecimento de complicações tais como:

- Tabaco – o tabagismo está associado a um aumento do risco de aparecimento de micro e macroalbuminuria (alterações renais) e a maior risco cardiovascular;- Tensão arterial alterada – associada a alterações cardiovasculares e desenvolvimento de nefropatia e retinopatia;- Alteração dos lípidos – o LDL e triglicéridos altos estão associados a desenvolvimento de retinopatia e aparecimento de microalbuminuria;- Índice de Massa Corporal (IMC) – O IMC alto está associado a maior risco de retinopatia, nefropatia, doenças cardiovasculares e microalbuminuria;- Atividade física – As pessoas com estilo de vida sedentário têm maior risco de mortalidade do que as pessoas com estilo de vida ativo.

Prevenção

Neste sentido a grande mensagem é a prevenção. Segundo Donaghue, K. C. et al (2014) a educação por equipas especializadas e o tratamento intensivo têm sido determinantes para evitar ou retardar as complicações da diabetes.

Donaghue, K. C. et al (2014) evidenciam ainda que um dos fatores mais importantes para a prevenção de futuras complicações é o bom controlo metabólico da diabetes. Para isso, as crianças e jovens com DM1 devem procurar ter valores de glicemia capilar dentro dos objetivos preconizados para estas faixas etárias (tabela 1). Para além disso deve-se procurar evitar a ocorrência de grandes oscilações glicémicas, pois passar de hiperglicemia para hipoglicemia e vice-versa, gera uma necessária adaptação do corpo a outra concentração de glicose e esse fato pode originar complicações.

Os mesmos autores aconselham um screening, que é um rastreio programado que visa verificar e identificar possíveis complicações em órgãos que estão mais suscetíveis às complicações da diabetes. Este rastreio deve ser realizado num centro credenciado para o seguimento e tratamento da DM1 e deve ser feito anualmente após os 10 anos de idade com DM1 ou a partir dos 2 a 5 anos de diagnóstico de DM1.

Outro aspeto bastante importante na prevenção de futuras complicações é ter uma boa rede de suporte, quer a nível familiar quer ao nível comunitário. As crianças e jovens com DM1 necessitam de cuidadores que ou os substituem ou supervisionam. Quanto melhor for este apoio, mais fácil será para a criança/jovem lidar com a sua doença e, consequentemente, melhor será o seu controlo.

Por outro lado, as crianças e jovens com DM1 passam grande parte do seu dia em meio escolar pelo que a comunidade escolar tem um papel determinante no controlo metabólico destes (consulta artigo “Diabetes na Escola”). É igualmente importante não esquecer os locais onde estas crianças e jovens desempenham as suas atividade extracurriculares.

Por último, mas não menos importante, as crianças e jovens com DM1 devem ser seguidos em locais de referência, onde as equipas de saúde têm experiência em pediatria e no tratamento da DM1 e sabem quais os valores de referência e procedimentos que devem ser tidos em conta. A colaboração entre equipa de saúde, criança e jovem com DM1, família e/ou cuidadores dos mesmos e comunidade é um fator fulcral para a prevenção de complicações associadas à diabetes e um contributo decisivo para a melhoria da qualidade de vida e bem-estar.

Em suma, as complicações associadas à diabetes têm vindo a tornar-se menos comuns e menos graves. Estas são evitáveis e podem ser prevenidas. Evitar o seu aparecimento está nas mãos do próprio e dos seus cuidadores no caso das crianças e dos jovens. É uma luta permanente, mas juntos podemos fazer a diferença e melhorar a qualidade de vida e percurso de vida das pessoas com diabetes.

 

Bibliografia

Aiello L. P. (2014). Diabetic Retinophaty and Other Ocular Findings in the Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care, volume 37, P.17-23;

De Boer, I. H. et al (2014). Renal outcomes int Patients with Type 1 Diabetes and Macroalbuminuria. Journal of the American Society of Nephrology, volume 25, P.1-9;

Donaghue, K. C. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 257-269.

Gregg, E. W. et al (2014). Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990-2010. The New England Journal of Medicine, volume 3707, suplemento 16P.1514-18523;

Larkin M. E. et al (2014). Musculoskeletal Complications in Type 1 Diabetes. Diabetes Care, volume 37, P.1863-1869;

Martin, C. L. et al (2014). Neurophaty and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care, volume 37, P.31-37;

Nathan, D. M. (2014). The diabetes Control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: Overview. Diabetes Care, volume 37, P.9-16;

Rewers, M. J. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Assessement and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 102-114;

Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015). Diabetes: Factos e Números 2015 – Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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Hipoglicemia

Todas as pessoas com Diabetes tipo 1 (DM1) ambicionam ter um bom controlo metabólico que lhes permita uma sensação de bem-estar, executar as suas tarefas diárias e ter qualidade de vida.

Ao longo deste texto procurar-se-á abordar a temática da hipoglicemia, como preveni-la e como tratá-la.

A hipoglicemia é uma das mais frequentes complicações agudas associadas à DM1, que preocupa o próprio, a família, os profissionais de saúde e os cuidadores das crianças/jovens. A imprevisibilidade do quotidiano das pessoas, principalmente das crianças e dos jovens, é um dos fatores que mais contribui para a ocorrência das hipoglicemias. Um dos aspetos mais importantes no ensino é tentar prevenir a ocorrência de hipoglicemias e caso isso não seja possível, perceber quais os sintomas associados, a correção que deve ser feita e quais as causas que contribuíram para a mesma.

O International Hypoglycaemia Study Group (2015) explica que o controlo dos nossos níveis de glicemia depende do equilíbrio entre as hormonas insulina (que ajuda a baixar os níveis de glicose no sangue) e o glucagon (que ajuda a aumentar os níveis de glicose no sangue), sendo ambas produzidas no pâncreas. Ora se o pâncreas da pessoa com DM1 não produz insulina e a pessoa necessita de administrar insulina exógena (produzida fora do corpo) este equilíbrio é mais difícil de alcançar pois o próprio não pode “retirar” a insulina administrada e assim o glucagon tem mais dificuldade na atuação. É este o mecanismo que conduz a hipoglicemias na população com DM1 e protege nas pessoas que não têm diabetes.

Pode-se caracterizar a hipoglicemia como uma redução dos níveis de glucose no sangue para valores inferiores a 70 mg/dl (Trang, T. Ly et al (2014)), International Hypoglycaemia Study Group (2015) e Morales, Javier e Schneider, Doron (2014).

As hipoglicemias podem ser classificadas como sintomáticas, se a pessoa tem sintomas associados quando ocorre a hipoglicemia, ou assintomáticas, se a pessoa não tem sintomas associados. Por outro lado podem igualmente ser classificadas como ligeiras, moderadas ou graves. Esta última é muitas vezes definida como a ocorrência de uma hipoglicemia na qual se associa a tonturas ou alteração da consciência e o próprio necessita de ajuda de outra pessoa para a tratar. No entanto, as crianças necessitam sempre de ajuda de um adulto na correção das hipoglicemias, pelo que este critério não serve para a classificação da hipoglicemia. Assim pode-se classificar de hipoglicemias graves aquelas em que a criança/jovem tem alteração do estado de consciência (que não engloba só o desmaio, mas também letargia, confusão mental, entre outras) ou quando são feitas várias correções com glucose e o valor mantém-se inalterado e abaixo de 70 mg/dl.

Custos diretos e indiretos

A hipoglicemia é um evento que tem um impacto importante na vida das pessoas com DM1 não só na produtividade do indivíduo como nos gastos em saúde. Segundo Morales, Javier e Schneider, Doron (2014) um episódio de hipoglicemia leve a moderada pode originar um gasto de $472. Para além disso, segundo os mesmos autores, os custos indiretos relacionados com o absentismo laboral ou a simples quebra de produtividade relacionada com o período em que se está a corrigir a hipoglicemia podem chegar aos $93,47, representando uma perda laboral na ordem das 8h a 16h de trabalho por mês.

Assim percebe-se a importância da prevenção na tentativa minimizar este impacto.

 

Fatores de risco

Trang, T. Ly et al (2014) referem que os fatores de risco mais comuns para a ocorrência de hipoglicemias são a idade, sendo que crianças mais pequenas têm maior risco pela necessidade de doses de insulina menores, pela rotina diária pouco previsível, pelo apetite inconstante e dificuldade na perceção das hipoglicemias; o historial de hipoglicemias graves e a ocorrência de episódios de hipoglicemia assintomáticas.

Os fatores precipitantes de hipoglicemias mais comuns são:

Incorreta contagem de hidratos de carbono;

  • Atividade física não programada;
  • Doença intercorrente que inclua vómitos, diarreia ou outras alterações gastrointestinais;
  • Tempo prolongado entre refeições ou omissão das mesmas;
  • Insulina em excesso;
  • Técnica de administração de insulina incorreta (consultar o artigo “A DM1 e a e insulina”);
  • Ingestão de álcool;
  • Insuficiência renal ou hepática.

Trang, T. Ly et al (2014) e International Hypoglycaemia Study Group (2015)

 

Sinais e sintomas

A melhor forma de lidar com uma hipoglicemia é tentar evitar que ela ocorra. Para isso é necessário uma abordagem global da criança/jovem e comunidade onde este está inserido.

Em primeiro lugar a equipa de saúde deve garantir que os cuidadores, no caso das crianças mais pequenas, ou o próprio no caso dos jovens saibam:

  • A técnica de administração de insulina,
  • Ajustar as doses de insulina,
  • Avaliar a glicemia capilar com regularidade ou caso suspeitem de alguma alteração na mesma,
  • Praticar uma alimentação saudável, equilibrada e fracionada,
  • Ajustar a insulina à atividade física,
  • Corrigir uma hipoglicemia.

Neste sentido torna-se importante incluir a comunidade nesta prevenção, proporcionando (in)formação objetiva e simples às escolas ou outros grupos que contatem com a criança/jovem como por exemplo os escuteiros, clubes desportivos, etc.

 

Prevenção 

A hipoglicemia é um evento que implica um tratamento imediato. Qualquer criança ou jovem com DM1 que tenha um valor de glicemia capilar <70 mg/dl está perante uma hipoglicemia.

Assim o procedimento a adotar passa pela ingestão de glicose sob a forma de gel ou pastilhas de glicose, sumo, mel ou açúcar (quantidade de acordo com o peso corporal da pessoa, Ilustração 2), aguardar entre 10 a 15 minutos para permitir a absorção da glicose e voltar a reavaliar a glicemia.

As crianças e jovens com DM1 e idade inferior a 18 anos devem corrigir a hipoglicemia até obterem uma glicemia superior 100 mg/dl e os jovens com idade superior a 18 anos devem corrigir a hipoglicemia até aos 70 mg/dl. Enquanto a glicemia não atingir esses valores, deve-se repetir a ingestão de glicose as vezes que forem necessárias. Após se atingir o valor de referência, recomenda-se a ingestão de hidratos de carbono de absorção lenta para manutenção dos valores (ex: pão, bolachas ou a refeição).

Uma mensagem importante a reter é que nenhuma criança ou jovem com DM1 que esteja com uma hipoglicemia deve ficar sozinha ou ser encaminhada para casa. Em primeiro lugar corrige a hipoglicemia na presença de um adulto e depois retomará a atividade que interrompeu.

 

Tratamento de hipoglicemias graves

Quando ocorre uma hipoglicemia grave deve-se ter presente alguns passos importantes. Em caso de inconsciência (desmaio) aconselha-se colocar a criança/jovem de lado (posição lateral de segurança). Em seguida deve-se administrar o Glucagen®, que é um kit indispensável a qualquer pessoa com DM1 que inclui uma seringa e um frasco onde se encontra a hormona glucagon que abordámos anteriormente. A administração desta hormona faz com que sejam libertadas as reservas de glicose do corpo, para que se reestabeleça o mais depressa possível os valores de glicemia. Por último deve-se, se necessário, contactar a linha de emergência, no caso o 112 para pedir apoio técnico.

Para a preparação desta injeção retira-se a seringa da embalagem, solta-se a proteção do frasco de vidro e espeta-se a agulha da seringa no mesmo, transferindo o líquido da seringa para dentro do frasco. Após esse passo, deve agitar a solução até esta ficar com uma aparência homogenia. Em seguida deve-se retirar o líquido para dentro da seringa, retirá-la do frasco e voltá-la com a agulha para cima para se retirar o excesso de ar. A administração de Glucagen® deve ser intramuscular, pelo que a administração é aconselhada na face lateral externa das coxas. No caso das crianças com menos de 25Kg de peso deve-se fazer 0,5ml, ou seja, metade da dose. No caso das crianças/jovens com peso superior a 25Kg deve-se administrar a totalidade da dose, isto é 1 ml. Pode saber que dose administrar ao olhar para a seringa, pois estão marcados os traços indicativos de 0,5ml e 1,0ml.

Hipoglicemia com bomba de insulina

Os utilizadores de dispositivos de perfusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina) devem corrigir a hipoglicemia de maneira semelhante às pessoas que utilizam esquema de caneta, tendo em atenção que com valores de glicemia <60 mg/dl devem colocar a bomba de insulina em modo “STOP”. Esta deve ser reiniciada 30 minutos após ter sido desligada, ou quando a hipoglicemia tiver sido corrigida, caso 30 minutos não tenham sido suficientes. É ainda importante realçar que entre os 60-70 mg/dl o utilizador de bomba de insulina deve ingerir glicose sob a forma de gel ou pastilhas de glicose, sumo, mel ou açúcar (quantidade de acordo com o peso corporal da pessoa, Ilustração 2), e reavaliar a cada 10/15 minutos, mantendo a bomba de insulina em funcionamento.

Os valores padrão para que a hipoglicemia esteja corrigida mantêm-se iguais aos das pessoas que utilizam canetas, isto é, 100 mg/dl para crianças e jovens com idade inferior a 18 anos e de 70 mg/dl para pessoas com idade superior a 18 anos.

Todas as pessoas com DM1 devem-se sempre fazer acompanhar por caneta de insulina, máquina para pesquisa da glicemia e respetivas tiras, máquina para pesquisa da cetonemia e respetivas tiras, por glicose (ex: gel ou pastilhas, açúcar, mel, sumo) um snack (ex: bolachas tipo Maria, barra de cereais, etc.) e contacto em caso de emergência para fazer face a qualquer imprevisto que possa surgir.

Por último, fica a mensagem que a hipoglicemia é uma situação que pode ser prevenida, mas caso isso não seja possível, é importante corrigi-la corretamente para se sentir bem e seguro.

 

Bibliografia 

International Hypoglycaemia Study Group (2015). Minimizing Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes  Care, volume 38, p.1583-1591.

McCrimmon, Rory J. e Sherwin, Robert S. (2010). Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes, volume 59, p.2333-2338.

Morales, Javier e Schneider, Doron (2014). Hypoglycemia. The American Journal of Medicine, volume 127, número 10ª.

Shaffie, Gita et al (2012). The importance of hypoglycemia in diabetic patients. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, volume 11 (Suplemento 17), P. 1-7.

Trang, T. Ly et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Assessement and management of hypoglycemia in children and adolescentes with diabetes. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 180-192.

Wisting, Line et al (2015). Metabolic Control and Illness Perceptions in Adolescents with Type 1 Diabetes. Journal of Diabetes Research, article ID 456340.

Yeoh, Ester et al (2015). Interventions that restore awareness of hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes  Care, volume 38, p.1592-1609.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

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Diabetes na Escola

A diabetes tipo 1 (DM1) é uma das doenças crónicas mais comuns em crianças e jovens em idade escolar. Segundo o Observatório Nacional da Diabetes 2014, existem 1874 casos de DM1 no intervalo de idades entre os 0-14 anos e 3262 casos entre os 0-19 anos em Portugal. Segundo o mesmo relatório registaram-se 217 novos casos entre os 0-14 anos e 311 novos casos entre os 0-19 anos.

As crianças e adolescentes com DM1 passam uma grande parte do seu dia em ambiente escolar, tal como qualquer outra criança ou adolescente. Neste sentido, para que as crianças e adolescentes com DM1 possam ter um desempenho escolar com qualidade, seguro e normal, torna-se importante refletir sobre os desafios que a DM1 acarreta para todos os intervenientes neste processo: pais, criança ou adolescente, comunidade escolar e profissionais de saúde.

É muito frequente que o regresso à escola após o diagnóstico de DM1 seja um momento de grande ansiedade para os pais mas também para a equipa escolar. Afinal aquela criança/adolescente não precisava de nenhum cuidado extra e agora as coisas são diferentes. É normal haver preocupação e medo por parte de todos os intervenientes, mas a aquisição de conhecimentos é fundamental para a adaptação da criança/jovem ao ambiente escolar.

Amillategui, Blanca et al (2009) expõem que segundo estudos recentes, uma das maiores preocupações por parte dos pais é a falta de conhecimento sobre DM1, por parte das escolas. As crianças/jovens, por sua vez, relatam que uma das suas maiores preocupações são o reconhecimento das hipoglicemias e a administração de insulina durante o período letivo. Nesse mesmo artigo os autores referem que pais, crianças/jovens e a equipa escolar sentem necessidade de obterem mais informação sobre a DM1.

Segundo Lawrence, Sarah E. et al (2015) referem ainda que a diabetes e as suas complicações agudas e crónicas têm, a longo prazo, impacto pessoal, social e económico. O controlo da DM1 reduz o risco de ambas as complicações, sendo para isso necessário a avaliação mais frequente da glicemia, a administração de insulina, a contagem de hidratos de carbono (HC) e a adequação da prática de exercício físico ao regime terapêutico. Estas tarefas implicam a tomada de decisões que nem sempre são fáceis e, no caso específico das crianças, deve-se ter em conta que muitas delas ainda não adquiriram o domínio da leitura e do cálculo, que lhes possibilite a interpretação da informação.Para além desta problemática há que ter em conta que a criança ou adolescente passa uma grande parte do seu dia na escola; isso implica que o tratamento da DM1 realizado durante esse período tem grande influência no controlo metabólico. Nesse sentido Nabors, Laura et al (2003) mencionam que, melhorando os conhecimentos da equipa escolar, o controlo da DM1 torna-se mais eficaz, traduzindo-se num desempenho escolar mais satisfatório, bem como, na diminuição das  complicações associadas à DM1.

A formação à equipa escolar pode também prevenir diagnósticos tardios de DM1, muitos deles já em cetoacidose, pois as crianças/adolescentes permanecem muitas horas na escola e os pais ou cuidadores têm maior dificuldade na perceção de alterações nos hábitos de vida dos mesmos (ex. urinar muito, beber muita água, comer muito, perda de peso abrupta), detetando estes sintomas muito mais tardiamente.

Kanungo, Alok (2015) realça que o controlo da diabetes requer o suporte e colaboração da família, escola e sociedade. Assim com todos os intervenientes a trabalharem em sintonia, será certamente mais fácil ultrapassar as dificuldades e definir estratégias. A American Diabetes Association (2015) refere ainda que se deve ter atenção à dinâmica familiar, estadio de desenvolvimento, maturidade da criança ou adolescente de forma a otimizar o tratamento da diabetes, e que estas variáveis são importantes para perceber que tipo de ajuda a criança ou adolescente necessita.

A Direção-Geral de Saúde elaborou a Orientação 003/2012 de 18-01-2012, na qual procura esclarecer o que é a DM1 e transmitir direitos e deveres para todos os intervenientes na vida de uma criança e adolescente com DM1.

Em primeiro lugar define que “O tratamento indispensável e insubstituível [da DM1] é a administração de insulina de forma injetável, diariamente, por várias vezes, nomeadamente às refeições.”. Por outro lado, a referida norma elucida que “Este tratamento obriga à determinação dos valores de glicemia, aquando da sua injeção [de insulina] e sempre que se suspeite de uma redução acentuada dos valores de glicemia (hipoglicemia), em consequência do aumento da atividade física ou redução da ingestão de hidratos de carbono.”.É ainda referido nesse documento que em algumas faixas etárias as crianças ou adolescentes conseguem realizar as suas tarefas relacionadas com a DM1 e necessitam da supervisão de um adulto, noutras faixas etárias as crianças não têm destreza nem maturidade suficiente para realizar essas atividades e precisam que um adulto que as faça por eles.

Cuidado na Diabetes - Regresso às aulas Por último, a Orientação da Direção-Geral da Saúde refere ainda que “No âmbito da Escola Inclusiva e das crianças e jovens com Necessidades de Saúde Especiais a Escola identifica as situações de alunos com Diabetes tipo 1, a fim de se mobilizarem os recursos para o apoio necessário ao seu bem-estar e à sua inclusão escolar, promovendo o acompanhamento, a manutenção do tratamento e a gestão de situações intercorrentes na Diabetes”. Tendo em conta este último parágrafo deve-se referir que as escolas devem articular com o local de tratamento da DM1 e com os pais. Nesse sentido, as crianças e jovens com DM1 devem ter uma escolaridade o mais normal possível, sem objetivos de aprendizagem divergentes, nem um nível de exigência diferente das outras crianças. Estes alunos necessitam de oportunidades para recuperar aulas ou testes perdidos, uma vez que têm que ir a mais consultas que o resto das crianças e adolescentes e os pais dos mesmos devem ser avisados atempadamente de alterações à normal rotina escolar, (ex. visitas de estudo, atividades desportivas, festas, etc.) para ajuste dos esquemas terapêuticos. Também Lawrence, Sarah E. et al (2015) referem que as crianças com DM1 podem e devem ser incentivadas a fazer as atividades escolares, como qualquer outro aluno.

Esta norma visa também responsabilizar todos os intervenientes no tratamento da DM1 das crianças e jovens. Se por um lado, a escola deve contribuir como parceiro ativo dos cuidados, esta deve também receber (in)formação específica que a capacite a tratar, cuidar e vigiar os seu alunos com DM1. Os pais têm o papel de avisar a escola de alterações ao esquema terapêutico, assim como de se manterem próximos  e contatáveis. Por último, os profissionais de saúde devem colaborar na formação dos intervenientes nesse processo e acompanhar a evolução. A equipa escolar deve disponibilizar profissionais de referência que ajudem a criança/jovem no tratamento da DM1, quer seja realizando as tarefas diárias, quando a criança é pequena, quer na supervisão e ajuda na tomada de decisão quando o jovem já é capaz de a fazer; apoiar o autocuidado nos alunos com competências; providenciar o acesso fácil do aluno aos equipamentos para tratamento da DM1 (todas as crianças e jovens com DM1 devem trazer sempre consigo o aparelho de glicemia); garantir que os alunos comam os lanches ou refeições, no horário programado e que existam pacotes de açúcar e alimentos para tratar as hipoglicemias; permitir aos alunos compensar os trabalhos de casa perdidos assim como os testes em que não puderam estar presentes; aprender sobre a diabetes e efetuar um plano individual do aluno com os cuidados a serem tidos em conta ao longo do dia, com apoio da saúde escolar ou equipa de saúde que segue a DM1.

Controlo da Diabetes A formação da equipa escolar é um dos pontos determinantes do sucesso dos cuidados às crianças e jovens com DM1. Neste sentido, Lange, K. et al (2014) salientam que se devem mobilizar recursos para a formação específica sobre a injeção de insulina, a determinação da glicemia e cetonemia, o reconhecimento e tratamento da hipoglicemias e como agir em caso de situações de emergência. Para fazer face a essas necessidades a Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP) criou o curso “Cuidados à Criança e Jovem com DM1”, que é gratuito e tem como público-alvo todo à equipa escolar, desde auxiliares de ação educativa, professores, diretores, copeiras, motoristas; assim como à equipa de outras instituições nas quais as crianças e jovens estão inseridos nomeadamente, escuteiros, centros de atividades de tempos livres, etc. O grande objetivo é, em concordância com Lawrence, Sarah E. et al (2015), potenciar as capacidades das escolas ou instituições e realizar empowerment para assegurar bons cuidados às crianças e jovens com DM1.

Por último é importante salientar a necessidade de existir sentido de responsabilidade e cidadania, para que cada vez menos e, se possível, nenhuma criança ou adolescente esteja entregue a si mesmo para cuidar da sua DM1. É claro que vão surgir dificuldades, dúvidas e medos. Nem sempre as decisões serão fáceis. Também é certo que tempo e recursos humanos não abundam. Mas com uma comunicação eficaz entre todos, tendo como prioridade a criança e adolescente, tudo isso se irá dissipar. Existem felizmente muitas escolas com ótimos profissionais que têm proporcionado uma ajuda fantástica às “nossas” crianças e adolescentes com DM1, na maioria dos casos muito bem apoiadas pela equipa de saúde escolar. E não nos podemos esquecer que os pais destas crianças/adolescentes estão disponíveis e motivados para ajudar no que for preciso. O papel das escolas é precioso e determinante para o bem-estar destas crianças e adolescentes. A American Diabetes Association (2015) valoriza  a estreita comunicação e cooperação com as escolas como essencial para a otimização do tratamento da diabetes, para a segurança e maximização das oportunidades académicas.Assim fica a mensagem de que é possível melhorar a escolaridade destas crianças e adolescentes, para que esta se torne numa experiência  mais feliz, saudável e segura.

American Diabetes Association (2015). Children and Adolescents. Diabetes Care, volume 38, suplemento 1, p.S70-76.

American Diabetes Association (2015). Standarts of Medical Care in Diabetes – 2015, Abridged for Primary Care Providers. Diabetes Care, volume 38, suplemento 1, S97-S111.

Amillategui, Blanca et al (2009). Special needs of children with type 1 diabetes at primary school: perceptions from parents, children and teachers. Pediatric Diabetes, volume 10, assunto 1, p.67-73.

Direcção-Geral da Saúde (2012). Programa Nacional para a Diabetes e Programa Nacional de Saúde Escolar. Orientação da Direção-Geral da Saúde número 003/2012, data 18/01/2012.

Kanungo, Alok (2015). Myths about type 1 diabetes: Awareness and education. Indian Journal of endocrinology and Metabolism, volume 19, suplemento 1, p.24-25.

Lange, K. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Diabetes education in children and adolescents. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 77-85.

Lawrence, Sarah E. et al (2015). Managing type 1 diabetes in school: Recommendations for policy and pratice. Paediatric Child Health, volume 20, número 1, p.35-39.

Nabors, Laura et al (2003). Children with diabetes: perceptions of supports for sel-management at school. Journal of School Health, volume 73, número 6, p.216-221.

Siminerio, Linda M. et al (2014). Care of Young Children with Diabetes in the Ghild Care Setting: A position statemente of the American Diabetes Association. Diabetes Care, volume 37, p.2834-2842.

Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2014). Diabetes: Factos e Números 2014 – Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes.


 AUTOR: Duarte MatosEnf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP
   

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