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Características

Monitorização Contínua da Glicose

O bom controlo metabólico tem sido associado a uma redução do risco de complicações micro e macrovasculares, nas pessoas com diabetes tipo 1 (DM1). Apesar dos esforços das pessoas com DM1, seus familiares ou cuidadores e equipas de cuidados de saúde, nem sempre as pessoas conseguem atingir o controlo metabólico preconizado. Tumminia, A. et al (2015) referem que a utilização de sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina (PSCI), vulgarmente apelidados de bombas de insulina, quando bem utilizadas podem ajudar na melhoria do controlo metabólico. Para além disso quando se associa a monitorização contínua da glicose (MCG) podem existir ainda mais vantagens, sendo considerado o tratamento mais eficaz nas pessoas com DM1.

Ao longo deste artigo procurar-se-á abordar a temática da MCG, quais as suas vantagens, a quem se destina e qual a sua perspetiva de futuro.

A MCG é uma tecnologia que está ao serviço das pessoas com diabetes e profissionais de saúde e tem como objetivo ajudar a perceber as variações dos valores de glicose no corpo, ao longo das 24h. Cada pessoa com diabetes é um individuo único, pelo que o seu perfil e as suas necessidades de insulina são variáveis ao longo do dia. A perceção destas variações permite adequar melhor o esquema terapêutico e com isso melhorar o controlo metabólico, qualidade de vida e bem-estar.

A MCG avalia os níveis de glicose no líquido intersticial, através de diferenças de polaridades, que juntamente com a calibração dos valores e com a tradicional glicemia capilar (GC) permite ao aparelho de MCG identificar que tipo de polaridade corresponde a um determinado valor de glicose. Estes dispositivos avaliam os níveis de glicose no líquido intersticial a cada 5 minutos, fazendo essa leitura 288 vezes por dia. Essa quantidade de dados permite ter uma informação mais completa sobre o perfil glicémico de cada pessoa. Como estes valores são obtidos no líquido intersticial e não no sangue, existe um desfasamento de 10 a 15 minutos entre o valor de GC e o valor da MCG. Este período de tempo denomina-se de lag time e é fisiológico, pois a glicose demora esse tempo a passar do sangue para o líquido intersticial.

Método de avaliação da MCGIlustração 01 - Método de avaliação da MCG

Comparando a MCG com a GC, esta última permite saber periodicamente a glicemia, mas é uma imagem estática do que está a ocorrer, não se percebendo as tendências, não permitindo saber a ocorrência de hiperglicemias pós prandiais nem de hipoglicemias noturnas. A MCG permite saber o que ocorre de forma contínua, possibilitando saber tendências, associar eventos a ações que a pessoa com DM1 efetuou e determinar limites de hipoglicemia e hiperglicemia. No entanto a MCG tem o desfasamento fisiológico denominado lag-time e necessita da GC para calibração.

Os sistemas MCG são formados por um sensor que fica colocado no corpo, formado por uma pequena fibra que é indolor e permite que o utilizador faça todas as atividades do quotidiano. Esta deve ser substituída de 7 em 7 ou 14 em 14 dias, dependendo do laboratório que a fabricou.

Para o sensor poder executar a sua função precisa de um emissor ou transmissor, que é uma pequena peça do tamanho de uma moeda que transmite ou armazena os dados e que é reutilizável.

Por último, na MCG em tempo-real, ainda existe um recetor onde a pessoa com DM1 pode visualizar os valores que o sensor vai medindo.

Sistema MCGIlustração 02 - Sistema MCG

É importante desmistificar que a monitorização contínua da glicose dispensa a realização da GC, pois é necessário saber qual o valor momentâneo, exato para efetuar o cálculo da insulina a administrar; para despistar uma hipoglicemia; para calibrar o dispositivo de monitorização contínua da glicose.

A MCG é uma tecnologia com 15 anos, tendo a qualidade das medições melhorado substancialmente, estando agora a margem de erro <10%, em relação aos 25% dos primeiros equipamentos.

Neste momento já existem sistemas que de MCG que funcionam em simultâneo com bombas infusoras de insulina e que, transmitindo dados entre si, permitem que a bomba deixe de infundir insulina caso a pessoa com DM1 tenha uma hipoglicemia e não responda aos alarmes. Infelizmente, ainda não existe nenhum sistema que consiga fazer o mesmo em relação às hiperglicemias, ingestão de hidratos de carbono, prática de exercício físico e situações de doença.

Sistema de MCG e bombas infusora de insulinaIlustração 03 - Sistema de MCG e bombas infusora de insulina

Existem dois tipos de CGM:

• Pessoal ou prospetiva, em tempo real, em que a pessoa observa os valores que o aparelho vai medindo e pode tomar opções terapêuticas tendo em conta o que vai observando, funcionando como ferramenta de ensino. Este sistema é formado por sensor, emissor e recetor;

• Profissional ou retrospetiva, em que se mede as variações de glicose, mas só se tem acesso aos dados após o final da CGM, sem intervenção terapêutica imediata. Este sistema é formado por sensor e emissor, que também funciona como armazenamento de dados.

Assim, o perfil dos utilizadores de CGM é muito importante para a decisão de qual a vertente de monitorização utilizar. A CMG real-time tem como utilizadores ideais, pessoas que gostam de estar informadas e querem estar envolvidas nas decisões terapêuticas da sua diabetes e não se observa bons resultados em pessoas que querem “esquecer” a sua diabetes e confiar as decisões em relação ao tratamento da mesma para a tecnologia.

Como seria de esperar a MCG acarreta vantagens e desvantagens que devem ser ponderadas, na altura de decidir quem se referencia para MCG e que tipo de MCG a utilizar.

Assim podemos compilar algumas vantagens:

• Maior controlo na diabetes (transmite tendências, facilita as decisões na escolha do tipo de hidratos de carbono a ingerir e quantidade de insulina a administrar), melhorando a HbA1c e variabilidade dos valores;

• Maior poder de decisão em relação às variações de glicemia;

• Maior qualidade de vida (segundo o estudo as pessoas com MCG têm maior qualidade de vida em relação às pessoas do grupo controlo);

• Maior segurança em relação às hipoglicemias, diminuindo o número de incidência das mesmas e transmitindo alerta (no caso de se tratar de MCG em tempo real);

• Maior sensação de segurança, principalmente durante a noite, por haver sistema de alertas em caso se hipoglicemia e hiperglicemias;

• Maior redução na incidência de complicações da DM1 em fases tardias ou terminais ao longo da vida (menor risco de cegueira, menor risco de insuficiência renal terminal, menor risco de amputação).

Pode-se também sistematizar algumas desvantagens em relação à MCG:

• Custo dos equipamentos é muito elevado e não tem comparticipação estatal;

• A utilização de alarmes de hipoglicemia e hiperglicemia podem tornar-se incómodos, interrompendo o sono e as pessoas começam a estar menos atentos aos mesmos, ignorando-os;

• Pode aumentar o stress do utilizador por estar sempre a receber informação (no caso da MCG em tempo real);

• Os sensores podem ter menos fiabilidade no fim do período de utilização, transmitindo valores com menos precisão;

• Não dispensa a realização de GC

Garg, S. (2009), Huang, E. S. et al (2010) e Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015

Apesar de tudo o que foi abordado, o estudo que foi efetuado por Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015) refere que as pessoas com DM1 que utilizam MCG, sobretudo em tempo real referem que o balanço é amplamente positivo destacando que a melhoria do controlo metabólico, a diminuição da frequência das hipoglicemias, a melhoria da qualidade de vida, a melhoria do sono e a informação que recebem para decidir sobre quantidade de hidratos de carbono e insulina administrar são fatores decisivos.

A realização de monitorização contínua da glicose pode ser útil nas pessoas com diabetes que apresentem:

• Hipoglicemias noturnas;

• Hipoglicemias não percebidas;

• Otimização de terapêutica;

• Otimização de terapêutica com bomba infusora de insulina;

• Discrepância de HbA1c e perfil glicémico registado;

• Pré conceção;

• Hiperglicemias em jejum.

Um dos grandes desafios que o futuro reserva a este tipo de tecnologia reside no denominado closed-loop, onde se procura desenvolver uma MCG que não tenha um lag time tão evidente e permita a uma bomba de insulina interpretar os dados autonomamente e distribuir a insulina consoante esses valores. Provavelmente este será um dos passos mais importantes no desenvolvimento do tão esperado pâncreas artificial.

Closed-loopIlustração 04 - Closed-loop

A MCG tem custos diretos muito elevados por ser uma tecnologia cara, quer ao nível da aquisição do equipamento, quer ao nível do ensino dos profissionais e pessoas com DM1; tem uma necessidade de substituição periódica do material (sensores, emissores e transmissores). Possui também custos indiretos bastante elevados pois há necessidade de disponibilizar muito tempo por parte dos profissionais, a precisão do sensor não é sempre ótima, necessita de calibração periódica, existe uma impossibilidade de descontos ou comparticipações e não é possível efetuar um seguro ao equipamento.

Garg, S. (2009) citando Chitayat et al refere que o uso de MCG em grupos de utentes especiais, caso das mulheres em pré conceção ou grávidas ou crianças com DM1 contribuiu para a melhoria significativa do controlo metabólico e outros parâmetros de saúde. Podemos também pensar que estes ganhos estarão também presentes em muitas pessoas com diabetes que por um motivo ou por outro necessitarão de efetuar ajustes no seu esquema terapêutico por alteração dos hábitos de vida, situação de doença, exercício físico, mudança terapêutica, etc.

Tentando extrapolar esta ideia para a realidade de Portugal considero importante refletir sobre o impacto que a MCG poderia ter em relação aos ganhos em saúde, bem-estar, qualidade de vida, económicos e sociais.

Em primeiro lugar, é com alguma banalidade que se prescreve um exame para avaliar a tensão arterial durante 24h. Porque não a glicose durante 24h? Sabe-se que a diabetes tem vindo a crescer exponencialmente em Portugal (principalmente a diabetes tipo 2), representa custos elevados e é uma das prioridades em saúde, porque não investir no maior conhecimento das situações específicas das pessoas com diabetes?

Se pensarmos que podemos demorar 3, 6, 9 meses a acertar um regime terapêutico de uma pessoa com diabetes, se realizássemos uma MCG poderíamos obter uma informação mais fiel, rápida e fidedigna em muito menos tempo e isso representaria uma melhoria para a pessoa, algo que pouparia imenso no futuro (com a prevenção de complicações) e momentaneamente com menos idas aos serviços de saúde. A prevenção será sempre a primeira linha para se evitar as situações graves e os gastos com o tratamento das complicações.

Infelizmente, em Portugal não existe qualquer tipo de comparticipação e as pessoas que têm acesso à MCG, colocam-na pagando a totalidade das despesas. No entanto, com as provas dadas pela MCG e os estudos efetuados que demonstram o custo-benefício da mesma, o futuro próximo trará certamente um impulso a esta tecnologia, que se espera acessível a quem precise.

Em suma, é importante referir que a tecnologia tem vindo a ser posta ao serviço das pessoas e da diabetes e que a MCG representa uma ferramenta útil e eficaz no tratamento e acompanhamento das pessoas com diabetes. Contudo, o seu sucesso depende, como no caso de qualquer outra máquina, da forma como a pessoa utiliza, interpreta e age perante os dados que recebe.

Bibliografia

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Garg, S. (2009). The Future of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 11, Suplement 1, S1-S3;

Heinemann, L. e DeVries, J. H. (2013). Evidence for continuous glucose monitoring: suficiente for reimbursement? Diabetic Medicine, Volume 10, páginas 122-125;

Heinemann, L. et al (2012). Reimbursement for Continuous Glucose Monitoring: A European View. Journal of Diabetes Science and Technology, Volume 6, Issue 6, páginas 1498-1502;

Huang, E. S. et al (2010). The Cost-Effectiveness of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Number 6, páginas 1269-1274;

Kropff, J. et al (2015). Accuracy of two continuous glucose monitoring systems: a head-to-head comparison under clinical research centre and daily life conditions. Diabetes, Obesity and Metabolism Volume 17, páginas 343-349;

Pickup, J. C., Holloway, M. F. e Samsi, K. (2015). Real-Time Continuous Monitoring in Type 1 Diabetes: A Qualitative Framework Analysis of Patient Narratives. Diabetes Care, Volume 38, p.544-550;

Thabit, H. et al (2015). Accuracy of continuous glucose monitoring during three closed-loop home studies under free-living conditions. Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 17, Número 11, páginas 801-807;

Tumminia, A. et al (2015). Efficacy of real-time continuous glucose monitoring on glycaemic control and glucose variability in type 1 diabetic patients treated with either insulin pumps or multiple insulin injection therapy: a randomized controlled crossover trial. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, Volume 31, páginas 61-68.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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