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Características

Corpos cetónicos

Se fiz tudo bem porque é que os valores estão assim? Nem sempre a resposta a esta pergunta é clara ou evidente. O tratamento da diabetes mellitus tipo 1 (DM1) implica a realização de pesquisas de glicemia capilar e a administração de insulina. Só desta forma a pessoa pode controlar a sua DM1. Por muito que a pessoa com DM1 esteja capacitada a gerir a diabetes, nem sempre os valores de glicemia obtidos são o que se espera. Esse fato pode gerar preocupação, desilusão ou mesmo frustração.

Os valores padrão ou ideais devem ser discutidos caso a caso. Os valores de glicemia baixos são denominados de hipoglicemia enquanto que os altos são apelidados de hiperglicemias.

Ao longo deste texto procurar-se-á abordar a temática das hiperglicemias e corpos cetónicos, como se prevenir, avaliar, interpretar e tratar.

Hiperglicemias

Os valores de glicemia altos ou hiperglicemias podem ocorrer devido a vários fatores, tais como: falta de insulina, incorreta técnica de administração, cálculos incorretos, excessos alimentares, toma de alguns medicamentos, situações de doença e alterações emocionais.

Nestas situações é necessário tentar perceber o motivo dos valores altos para poder agir em conformidade. Para isso aconselhe-se com a sua equipa de saúde sobre o que fazer em caso de hiperglicemias mantidas.

No caso de hiperglicemias mantidas e situações de doença, podem surgir no corpo substâncias denominadas de corpos cetónicos que, em quantidades elevadas, são tóxicas para o organismo.

Corpos cetónicos

De acordo com Brink, S.et al (2014) os corpos cetónicos são compostos orgânicos produzidos pelo fígado, a partir de ácidos gordos livres, como energia alternativa quando a glicose (principal fonte de energia do corpo) não está disponível. Esse fato pode ocorrer quer por falta de insulina em circulação quer por não haver glicose em quantidade suficiente para ser utilizada pelo organismo, tal como acontece no jejum prolongado das pessoas sem diabetes.

A American Diabetes Association (2004, 2015), Misra, S. e Oliver, N. S. (2014) explicam que o aparecimento dos corpos cetónicos por défice de insulina está relacionado com a redução da eficiência da insulina concomitantemente com o aumento da presença de hormonas de contrarregulação como o glucagon, catecolaminas, cortisol e hormona de crescimento. Estas hormonas vão aumentar a produção de glicose por parte do fígado assim como a utilização das gorduras para a produção de energia, originando corpos cetónicos (betahidroxibutirato, acetoacetato e acetona).

A presença de corpos cetónicos positivos com valores de glicemia baixos é menos comum do que com valores altos e está geralmente associada a situações de doença (como a gastroentrite), a jejum prolongado e a restrição de hidratos de carbono; pois apesar de haver insulina disponível que permite a entrada de glicose nas células, a glicose não pode ser utilizada pois a sua absorção está dificultada (diarreia, vómitos, etc.) ou está em quantidade insuficiente. Nesse caso, o corpo tem de recorrer a uma energia alternativa para suprir as suas necessidades (ácidos gordos livres e produção de glicose pelo fígado) (Rewers, M. J. et al (2014)).

Os sintomas associados à presença de corpos cetónicos em níveis elevados são as náuseas, vómitos, dores abdominais, dores de cabeça, confusão mental e coma.

O aparecimento de corpos cetónicos é mais comum na DM1 pois nesta não há produção de insulina por parte do organismo, estando este dependente da insulina administrada pela pessoa. Misra, S. e Oliver, N. S. (2014) explicam que os corpos cetónicos positivos no sangue (cetose) associados à produção de iões hidrogénio produzidos pela degradação dos lípidos podem gerar um estado denominado de cetoacidose diabética (DKA) que implica tratamento imediato num centro de referência e acarreta risco de morbilidade e mortalidade.

Fatores de risco de aparecimento de corpos cetónicos

  • Problemas psicológicos;
  • Alterações do meio social e familiar
  • Distúrbios do comportamento alimentar;
  • Mau acesso a cuidados de saúde;
  • Má aceitação da doença;
  • Mau controlo da diabetes;
  • Momento de diagnóstico da DM1;
  • Consumo de álcool e drogas;
  • Episódios de DKA anteriores.

American Diabetes Association (2015), Brink, S. et al (2014), Wolfsdorfs, J. I. et al (2014)

 

Fatores precipitantes para aparecimento de corpos cetónicos

  • Infeção;
  • Trauma;
  • Complicações no tratamento com sistemas de perfusão subcutânea de insulina – bombas de insulina (oclusão, desconexão acidental, reação local à canula, bolhas de ar no catéter, falta de insulina no cartucho, sangue no catéter, etc.);
  • Omissão do tratamento de insulina ou administração inadequada (ver artigo “DM1 e a insulina”);

American Diabetes Association (2015), Brink, S. et al (2014), Wolfsdorfs, J. I. et al(2014)

Quando pesquisar corpos cetónicos

  • Valores de glicemia persistentemente  >250 mg/dl;
  • Situações de doença, especialmente se associadas a dores abdominais, vómitos, náuseas, confusão mental e respiração acelerada.

American Diabetes Association (2015), Brink, S. et al (2014), Rewers, M. J. et al (2014)

 

Existem vários métodos disponíveis para avaliação dos corpos cetónicos, podendo realizar-se essa avaliação no sangue (cetonemia) e na urina (cetonúria) (Misra, S. e Oliver, N. S. (2014)). Quando existem níveis de cetonemia superiores a 0,6 mmol/l considera-se que existem corpos cetónicos positivos. Quando se avalia a cetonúria e a cor obtida corresponde com a legenda de 1 ou mais cruzes, também se considera corpos cetónicos positivos.

Cetonemia VS Cetonúria

Chase, H. Peter (2003) refere que o primeiro corpo cetónico a aparecer é o betahidroxibutirato (BHOB) que é detetável no sangue. A seguir o BHOB transforma-se em acetoacetato que é detetado na urina. Desta forma, para a deteção precoce dos corpos cetónicos, deve-se preferir a cetonemia, pois esta avalia o composto BHOB que é o primeiro a aparecer. Por outro lado o acetoacetato pode estar presente na urina até 24h após o desaparecimento do BHOB do sangue. Por outro lado, Brink, S. et al (2014) evidenciam que o composto BHOB também é o primeiro a desaparecer, o que permite um melhor tratamento dos corpos cetónicos pois se utilizarmos o acetoacetato, através da avaliação pela urina, pode-se estar a corrigir a presença de corpos cetónicos quando estes já desapareceram no sangue, gerando uma sobrecorreção (que pode mesmo  originar uma hipoglicemia).

Rewers, M. J. et al (2014) referem ainda que a utilização do BHOB para a vigilância e deteção de corpos cetónicos tem contribuído, segundo vários estudos, para a diminuição do número de episódios de urgências hospitalares e internamentos associados aos corpos cetónicos. Alguns estudos apontam ainda que a pesquisa de BOHB está associada a menores custos indiretos por deteção mais precoce dos corpos cetónicos.

Misra, S. e Oliver, N. S. (2014) procuraram refletir sobre as vantagens e facilidade de utilização da cetonemia vs cetonúria.

Cetonemia:

  • Fácil de usar em casa;
  • Resultado rápido e fácil de interpretar;
  • Permite tomar mais decisões terapêuticas e implementar medidas uma vez que quantifica;
  • Gera empowerment pois permite vigilância e deteção precoce, possibilitando à pessoa tomar uma decisão e gerir doses; 
  • As pessoas manifestaram maior facilidade na avaliação da cetonemia vs cetonúria;
  • Determinante nos utilizadores de tratamento com perfusão subcutânea contínua de insulina (bombas de insulina);
  • Menor precisão em valores de cetonemia altos necessitando de confirmação laboratorial e protocolo de DKA;
  • A cetonemia é influenciada pelo hematócrito que é afetado pela desidratação que acontece no DKA.

Cetonúria:

  • Subestima o efetivo valor de cetona no sangue e não reflete em tempo real a evolução dos corpos cetónicos no sangue;
  • Existe um lag time entre os valores do sangue e da urina;
  • Os corpos cetónicos em valores elevados podem gerar DKA e desidratação e se a pessoa está desidratada tem menor volume de urina;
  • Valor de difícil interpretação, muitas vezes qualitativa;
  • Pode estar positiva até um período de 24 horas após negativar no sangue;
  • Mais barato para o utente.

Correção dos corpos cetónicos

Os corpos cetónicos podem estar positivos com valores de glicemia altos e baixos, sendo mais comum estarem presentes com valores de glicemia altos. Assim o seu tratamento depende desse fato.

Se estiver com corpos cetónicos positivos e valores de glicemia >250 mg/dl deve administrar insulina rápida de acordo com o esquema prescrito pelo seu médico (se houver insulina a facilitar a entrada de glicose nas células, o corpo tende a deixar de utilizar as gorduras como energia), ingerir alimentos com hidratos de carbono evitando a ingestão de gorduras (se os corpos cetónicos aparecem da degradação de gordura, ao ingerir a mesma pode-se estar a favorecer o aumento dos corpos cetónicos), aumentar a ingestão hídrica (beber líquidos em pouca quantidade de cada vez mas regularmente, pois os corpos cetónicos podem gerar náuseas e vómitos e se beber uma grande quantidade de líquidos poderá sentir-se pior) e evitar a prática de exercício físico, ficando em repouso.

Ao verificar-se a presença de corpos cetónicos positivos na presença de glicemias <180 mg/dl deve ingerir líquidos açucarados (pois esta situação não surge por falta de insulina, mas por não haver glicose suficiente para o corpo utilizar como energia), fazer pequenas refeições com hidratos de carbono e sem gordura. É também importante evitar a prática de exercício físico, ficando em repouso.

Deve-se posteriormente reavaliar a glicemia e os corpos cetónicos de 2 em 2 horas até que estes fiquem negativos. Só se considera que a cetonemia está negativa após duas determinações seguidas <0.6 mmol/l.

Deve contatar a sua equipa de saúde se tiver corpos cetónicos positivos e diagnóstico de diabetes recente, no caso  duma criança pequena ou sempre que tiver dúvidas.

É aconselhado recorrer a uma urgência hospitalar da área de residência caso ocorram corpos cetónicos positivos após 3 determinações seguidas; doença intercorrente não identificada; doença intercorrente que não melhora; febre persistente, exaustão doente/família ou incapacidade para prestar os cuidados necessários em casa; confusão mental, respiração rápida, dor abdominal, muitas horas sem urinar, língua seca, alteração do estado de consciência ou convulsões; vómitos e diarreia persistentes; glicemias persistentemente >250 mg/dl e cetonemia persistente >1 mmol/l.

Corpos cetónicos positivos associados a vómitos necessitam de acompanhamento hospitalar pois pode acarretar risco de desidratação, uma vez que os corpos cetónicos originam náuseas e vómitos e, ao vomitar, perde-se líquidos que depois não se consegue repor (Rewers, M. J. et al (2014)).

A American Diabetes Association (2015) destaca ainda que nunca se deve fazer exercício na presença de corpos cetónicos positivos, pois se o corpo está com falta de insulina e não consegue utilizar energia convenientemente, ao realizar exercício está a sujeitar o corpo a um esforço extra e com isso pode agravar a situação.

Se for utilizador de bomba de insulina, quando estiver com corpos cetónicos positivos, é aconselhado administrar insulina rápida com caneta, observar o sistema de infusão e reavaliar glicemia e cetonemia de hora a hora. Caso os corpos cetónicos permaneçam positivos deve contatar a sua equipa de saúde.

Dias de doença

Para os dias em que as hiperglicemias se associam também a alguma doença intercorrente, ficam aqui algumas dicas para que tudo corra bem:

  • Realizar testes de glicemia e cetonemia mais frequentes;
  • NUNCA PARAR DE ADMINISTRAR INSULINA – pode haver necessidade de aumentar ou reduzir doses;
  • Falar com a equipa de saúde que o assiste (ter contactos disponíveis);
  • Ter informação escrita sobre o que fazer em dias de doença e esquemas alternativos;
  • Ingerir alimentos de fácil digestão e que contenham hidratos de carbono que providenciem energia (gelatinas, sumos, chá com açúcar, bebidas energéticas, bolachas, arroz, etc.);
  • Aumentar a ingestão de líquidos para manter hidratação (água, chá, sumos);

Brink, S. et al (2014)

Espera-se que com estas dicas consiga gerir melhor os momentos em que os valores estão mais altos, para melhor controlar a sua diabetes.

 

Bibliografia

American Diabetes Association (2004). Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care, volume 27 (Suplemento 1), P. S94-S102.

American Diabetes Association (2015). Children and Adolescents. Diabetes Care, volume 38 (Suplemento 1), P. S70-S76.

Brink, S. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Sick day management in children and adolescent with diabetes. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 193-202.

Chase, H. Peter (2003). Detection of Ketosis and Monitoring of Diabetic Ketoacidosis. Managed Care, P.5-23.

Misra, S e Oliver, N. S. (2014). Utility of ketone measurement in the prevention, diagnosis and management of diabetic ketoacidosis. Diabetic Medicine, P.14-23.

Rewers, M. J. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Assesment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 102-114.

Wolfsdorfs, J. I. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 154-179. 

 

AUTOR: 

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

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