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Características

A DM1 e complicações associadas

O tratamento e o controlo da Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) são questões sempre presentes na mente das crianças e jovens com DM1, suas famílias, cuidadores e equipas de saúde que os seguem.

Quando se fala em diabetes, muitas vezes a primeira imagem que surge para qualquer pessoa é a das complicações e consequências que estas acarretam para o próprio, para a sua família e para a sociedade em geral.

Neste artigo procurar-se-á abordar as principais complicações associadas ao mau controlo da diabetes e evidenciar como se pode evitar e prevenir as mesmas.

No controlo da DM1 muitas pessoas têm receio de ter valores de glicemia capilar baixos (hipoglicemia) e nem sempre valorizam os valores de glicemia capilar mais altos (hiperglicemias), até porque as hipoglicemias estão frequentemente associados a sintomas e as hiperglicemias podem estar presentes sem os mesmos. Deve-se ter noção que o controlo perfeito e sempre dentro dos limites estabelecidos é difícil e, consequentemente, podem surgir hiperglicemias e não se deve cair no facilitismo que as hiperglicemias são normais. Não o são e podem trazer consequências evitáveis.

Em primeiro lugar é importante contextualizar que a terapêutica para o tratamento da DM1 evoluiu drasticamente nos últimos anos. Se compararmos as insulinas humanas utilizadas há alguns anos atrás com as insulinas atuais, podemos facilmente destacar que os novos esquemas são mais eficazes, acarretam menos risco de hipoglicemia e permitem uma versatilidade e flexibilidade impossível no passado. Para além disso, a evolução tecnológica, quer ao nível dos medidores de glicemia capilar e sua precisão e exatidão, quer ao nível da monitorização contínua da glicose e sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina, têm trazido maior eficácia e individualização no tratamento da pessoa com DM1.

No entanto, apesar de todo este avanço na abordagem e tratamento da DM1 é fundamental evidenciar que o centro da decisão e a capacidade de fazer a diferença permanece em cada uma das pessoas com DM1 e seus cuidadores. Se estes não fizerem um esforço, se dedicarem e tentarem fazer o seu melhor, não há nenhuma solução “milagrosa” para o bom controlo.

É igualmente importante refletir que as complicações têm um impacto humano, social e económico muito profundo, quer ao nível da qualidade de vida e bem-estar, quer ao nível do absentismo e défice de produtividade ou aos custos inerentes ao tratamento efetivo das complicações.

Complicações da Diabetes

Muitas vezes quando se fala de complicações na diabetes mellitus, associam-se as mesmas à diabetes tipo2 (DM2). Este tipo de diabetes está muitas vezes presente em pessoas que não têm conhecimento que têm diabetes e, sem o necessário tratamento ao longo de um período de vários anos, as complicações podem surgir. O Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes de 2015 estima que cerca de 5.7% da população em Portugal com idade compreendida entre os 20-79 anos possa ter diabetes DM2 por diagnosticar.

Apesar da DM1 ser completamente diferente e não ter este período de tempo por diagnosticar, deve-se ter em conta que geralmente surge em pessoas com idades mais jovens e apesar de estas serem acompanhadas desde início, viverão certamente mais anos com diabetes, estando por isso mais “expostas” a possíveis complicações.

As complicações relacionadas com a diabetes estão associadas à persistência de níveis elevados de glicose no sangue (fora do objetivo glicémico). Isto é, quando os níveis estão muitas vezes elevados, o excesso de glucose vai danificando vários órgãos do corpo. Este não é um processo imediato, mas as semanas, os meses e os anos passam mais rápido do que gostaríamos, pelo que a prevenção começa sempre agora. As complicações a longo prazo mais comuns ocorrem ao nível:

Macrovascular (lesão dos grandes vasos sanguíneos)

- Doença dos grandes vasos – Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e Enfartes Agudos do Miocárdio (EAM);

Microvascular (lesão dos pequenos vasos sanguíneos)

- Olhos (retinopatia) – que podem gerar diminuição da acuidade visual e cegueira;- Rim (nefropatia) – alteração do funcionamento do rim e se este perder a sua capacidade de funcionamento, originar necessidade de hemodiálise;- Sistema Nervoso Periférico – Neuropatia, ou seja, alteração da sensibilidade corporal ou comprometimento da função nervosa de alguns órgãos como o estômago e bexiga;

Neuro, macro e microvasculares

- Alteração nas extremidades – pé diabético.

Segundo o Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes de 2015 estima-se que a diabetes é a principal causa de cegueira, insuficiência renal e amputação nos países desenvolvidos e no caso especifico de Portugal:

- 1/3 dos internamentos por EAM são pessoas com diabetes;- 29% dos internamentos por AVC são pessoas com diabetes;- A prevalência da diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica é de 32,2%;- A prevalência da diabetes nas pessoas com Insuficiência Renal Crónica (IRC) em hemodiálise é de 28.2%;- A prevalência da diabetes nos novos casos de IRC em hemodiálise é de 32.6%.

Nestes números apresentados é difícil distinguir os que pertencem à DM1 e à DM2. No entanto, Donaghue, K. C. et al (2014) referem que as complicações vasculares são raras na infância e adolescência. No entanto, em alguns casos de jovens mal controlados podem já encontrar-se alterações em alguns órgãos nesse período. O estudo DCCT evidencia que o tratamento intensivo e a melhoria do controlo metabólico conferem uma redução acentuada do risco de aparecimento de complicações. O estudo EDIC evidenciou que existe um efeito de memória positivo no bom controlo metabólico mantido nos primeiros anos de diagnóstico, que continua como fator protetor ao longo da vida, funcionando como “memória metabólica”.

Donaghue, K. C. et al (2014) destacam ainda que a duração da diabetes, a idade e a puberdade são possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. É ainda evidenciado que as pessoas que atravessam a puberdade com diabetes têm maior risco de complicações vasculares do que aquelas que têm o diagnóstico de diabetes após essa fase.

Apesar de todas as alterações que foram abordadas ao nível dos órgãos é importante refletir que existem outros aspetos modificáveis que contribuem indiretamente para o aparecimento de complicações tais como:

- Tabaco – o tabagismo está associado a um aumento do risco de aparecimento de micro e macroalbuminuria (alterações renais) e a maior risco cardiovascular;- Tensão arterial alterada – associada a alterações cardiovasculares e desenvolvimento de nefropatia e retinopatia;- Alteração dos lípidos – o LDL e triglicéridos altos estão associados a desenvolvimento de retinopatia e aparecimento de microalbuminuria;- Índice de Massa Corporal (IMC) – O IMC alto está associado a maior risco de retinopatia, nefropatia, doenças cardiovasculares e microalbuminuria;- Atividade física – As pessoas com estilo de vida sedentário têm maior risco de mortalidade do que as pessoas com estilo de vida ativo.

Prevenção

Neste sentido a grande mensagem é a prevenção. Segundo Donaghue, K. C. et al (2014) a educação por equipas especializadas e o tratamento intensivo têm sido determinantes para evitar ou retardar as complicações da diabetes.

Donaghue, K. C. et al (2014) evidenciam ainda que um dos fatores mais importantes para a prevenção de futuras complicações é o bom controlo metabólico da diabetes. Para isso, as crianças e jovens com DM1 devem procurar ter valores de glicemia capilar dentro dos objetivos preconizados para estas faixas etárias (tabela 1). Para além disso deve-se procurar evitar a ocorrência de grandes oscilações glicémicas, pois passar de hiperglicemia para hipoglicemia e vice-versa, gera uma necessária adaptação do corpo a outra concentração de glicose e esse fato pode originar complicações.

Os mesmos autores aconselham um screening, que é um rastreio programado que visa verificar e identificar possíveis complicações em órgãos que estão mais suscetíveis às complicações da diabetes. Este rastreio deve ser realizado num centro credenciado para o seguimento e tratamento da DM1 e deve ser feito anualmente após os 10 anos de idade com DM1 ou a partir dos 2 a 5 anos de diagnóstico de DM1.

Outro aspeto bastante importante na prevenção de futuras complicações é ter uma boa rede de suporte, quer a nível familiar quer ao nível comunitário. As crianças e jovens com DM1 necessitam de cuidadores que ou os substituem ou supervisionam. Quanto melhor for este apoio, mais fácil será para a criança/jovem lidar com a sua doença e, consequentemente, melhor será o seu controlo.

Por outro lado, as crianças e jovens com DM1 passam grande parte do seu dia em meio escolar pelo que a comunidade escolar tem um papel determinante no controlo metabólico destes (consulta artigo “Diabetes na Escola”). É igualmente importante não esquecer os locais onde estas crianças e jovens desempenham as suas atividade extracurriculares.

Por último, mas não menos importante, as crianças e jovens com DM1 devem ser seguidos em locais de referência, onde as equipas de saúde têm experiência em pediatria e no tratamento da DM1 e sabem quais os valores de referência e procedimentos que devem ser tidos em conta. A colaboração entre equipa de saúde, criança e jovem com DM1, família e/ou cuidadores dos mesmos e comunidade é um fator fulcral para a prevenção de complicações associadas à diabetes e um contributo decisivo para a melhoria da qualidade de vida e bem-estar.

Em suma, as complicações associadas à diabetes têm vindo a tornar-se menos comuns e menos graves. Estas são evitáveis e podem ser prevenidas. Evitar o seu aparecimento está nas mãos do próprio e dos seus cuidadores no caso das crianças e dos jovens. É uma luta permanente, mas juntos podemos fazer a diferença e melhorar a qualidade de vida e percurso de vida das pessoas com diabetes.

 

Bibliografia

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De Boer, I. H. et al (2014). Renal outcomes int Patients with Type 1 Diabetes and Macroalbuminuria. Journal of the American Society of Nephrology, volume 25, P.1-9;

Donaghue, K. C. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatric Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 257-269.

Gregg, E. W. et al (2014). Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990-2010. The New England Journal of Medicine, volume 3707, suplemento 16P.1514-18523;

Larkin M. E. et al (2014). Musculoskeletal Complications in Type 1 Diabetes. Diabetes Care, volume 37, P.1863-1869;

Martin, C. L. et al (2014). Neurophaty and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care, volume 37, P.31-37;

Nathan, D. M. (2014). The diabetes Control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: Overview. Diabetes Care, volume 37, P.9-16;

Rewers, M. J. et al (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Assessement and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Diabetes, volume 15 (Suplemento 20), P. 102-114;

Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2015). Diabetes: Factos e Números 2015 – Relatório Anual do Observatório Anual da Diabetes.

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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