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Características

Diabetes, que futuro?

A diabetes tipo 1 (DM1) é uma doença que afeta milhares de pessoas a nível mundial. A procura da felicidade, da melhoria qualidade de vida e da diminuição das complicações associadas é uma busca incessante das pessoas com DM1, seus familiares e cuidadores e equipas de profissionais de saúde.

Qualquer um destes intervenientes gostaria de obter a cura definitiva para esta patologia, mas tal ainda não é possível nos dias que correm. Apesar de já se conhecerem alguns dos mecanismos que levam à DM1 e o que se passa em concreto no corpo, ainda não há uma forma de travar a sua progressão ou restituir a função de produção de insulina.

Nesse sentido, as grandes esperanças estão voltadas para o desenvolvimento tecnológico que permita uma automatização do fornecimento de insulina, contagem dos hidratos de carbono (HC), prevenção das hipoglicemias e hiperglicemias.

Neste artigo procurar-se-á abordar algumas das novas descobertas científicas que podem brevemente estar ao serviço da pessoa com DM1.

Contagem de HC

A contagem dos HC é um dos aspetos mais importante no tratamento da DM1 mas muitas vezes representa também o maior desafio, pois dentro do mesmo tipo de HC existem muitas outras variáveis que interferem na contagem.

Existem diversas aplicações que ajudam a fazer os cálculos sobre as doses de insulina a administrar. Os calculadores de bólus têm sido uma ajuda determinante para as pessoas com DM1. Estes para além da função de avaliação da glicemia capilar, também permitem a introdução dos parâmetros de ratio de insulina/HC, fator de sensibilidade à insulina, insulina ativa e objetivo terapêutico. Com isto, o calculador de bólus sugere a insulina a administrar e tendo em conta a quantidade de insulina que foi administrada anteriormente, para poder reduzir doses e minimizar hipoglicemias.

Ziegler, R. et al (2013) destacam que o uso de calculadores de bólus resulta numa melhoria do controlo metabólico e satisfação do utilizador, sem que com isso aumente o número de hipoglicemias graves ou severas.

Têm sido desenvolvidas aplicações para smartphone que analisam a quantidade e tipo de alimentos presentes no prato e com isso sugerem uma determinada quantidade de HC presentes no mesmo. Com isto as dúvidas sobre como é que irá contar os HC desta refeição, certamente serão dissipadas. Infelizmente esta é uma tecnologia em aperfeiçoamento e não está ainda disponível.

Monitorização dos valores

Monitorização Contínua da Glicose

A nova geração de equipamentos de monitorização contínua da glicose (MCG) trazem atualizações importantes que procuram minimizar a margem de erro que os equipamentos mais antigos tinham. Em primeiro lugar, trazem a calibração inicial do sensor feita de fábrica, pelo que uma importante percentagem de erro de introdução de valores atribuída aos utilizadores dissipa-se. Por outro lado, as alterações efetuadas nas enzimas utilizadas nos sensores têm permitido uma menor margem de erro.

A evolução tecnológica tem também permitido a utilização dos gadgets atuais, transportando as inovações do quotidiano para a DM1. A última geração de sensores recorre às aplicações para telemóvel e transmite os dados para os mesmos, dispensando o utilizador de andar com vários aparelhos ao mesmo tempo. Assim a utilização da MCG passa a ser tão simples, quanto a utilização do sensor e visualização do perfil das leituras de glicose em tempo real no telemóvel ou tablet.

Outra ajuda importante refere-se ao facto de muitas das empresas que fabricam dispositivos de MCG recorrerem à tecnologia de cloud para armazenamento dos dados descarregados, algo que torna não só mais fácil o carregamento dos dados por parte do utilizador, como também o acesso aos mesmos por parte do profissional de saúde, em qualquer dispositivo eletrónico.

Monitorização da glicose Flash

Representa uma das mais recentes inovações no que diz respeito à monitorização da glicose. É realizada pela introdução de um sensor no líquido intersticial e que visa substituir a tradicional monitorização pessoal da glicose no sangue. Não deve ser confundida com a MCG pois o seu lag time é menor e não emite alarme quando passa a o limite programado de hipoglicemia e hiperglicemia. O sensor é usado durante 14 dias e o custo do aparelho é muito menor comparativamente a outros equipamentos de MCG. O fato de não haver necessidade de calibração também a torna confortável para o utilizador e reduz o erro de leitura. Torna-se também importante referir que esta tecnologia foi recentemente aprovada para uso no utente pediátrico.

Para se obterem leituras, basta aproximar o leitor do sensor inserido na pele e os dados passam por tecnologia wireless para um visor.

Monitorização Continua da Glicose implantável

A MCG implantável é um sonho antigo de investigadores e profissionais de saúde. Havendo a possibilidade de se introduzir um sensor que não necessite de calibração, esteja estável e preciso durante um grande período de tempo e não tenha interferência humana, representaria um passo importante rumo ao pâncreas artificial e ao maior conforto da pessoa com DM1.

Esta tecnologia vai estar dentro em breve disponível. Passa pela colocação de um sensor no tecido subcutâneo, de maneira semelhante à introdução de contracetivos hormonais em mulheres e que permanece no interior do corpo durante 90 dias.

Dehennis, A., Mortellaro, M. e Iocara, S. (2015) referem no seu estudo que a monitorização implantável em conjunto com a utilização de um recetor externo (por exemplo um smartphone com a respetiva aplicação) é uma forma de monitorização inovadora e a única com precisão de valores durante 90 dias. Para além disso minimiza os erros de inserção semanal ou quinzenal do sensor e o período de espera que os sensores têm antes de iniciar.

O fato de este sensor ter de ser implantado no interior do tecido subcutâneo e ao fim de 90 dias ter de ser retirado representa uma das suas desvantagens. Outro aspeto a reter reside no fato de não estar indicado o seu uso na pediatria.

Garg, S. (2016) evidencia que se espera que durante esta década a monitorização contínua da glicose e a monitorização flash substituam em definitivo a tradicional monitorização da glicemia capilar e com isso se melhore a prevenção das oscilações glicémicas, a precisão dos resultados e a qualidade de vida.

No mesmo sentido Laffel, L. (2016) refere que a melhoria nos algoritmos preditivos usados nos sistemas de monitorização têm permitido uma menor oscilação de valores de glicose e uma permanência durante mais tempo dentro dos parâmetros definidos como ideais para cada faixa etária.

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Pâncreas artificial

Kropff, J. e DeVries, J. (2016) referem que a criação de um dispositivo que realize a gestão da administração de insulina de forma autónoma ou, pelo menos, com a menor intervenção possível do utilizador, é um dos assuntos que suscita mais interesse e curiosidade nas pessoas com DM1 e profissionais de saúde.

No mercado já estão disponíveis, desde há alguns anos, modelos de bombas de insulina que comunicam com MCG e que em caso de hipoglicemia, em que a pessoa não responda, suspendem automaticamente a infusão de insulina num período máximo de 2h.

Mais recentemente começaram a ser comercializadas bombas que também, em comunicação com MCG, suspendem a infusão de insulina quando se prevê que o valor irá estar abaixo do objetivo e a infusão de insulina é retomada automaticamente quando a MCG prevê que o padrão irá gerar um valor alto. Este foi para muitos, um dos passos mais importantes no sentido do tão esperado pâncreas artificial. Estas bombas gerem a hipoglicemia de forma autónoma!

Vários estudos foram efetuados e todos eles associam este novo modelo de funcionamento com uma redução significativa do número de hipoglicemias e do tempo passado em hipoglicemia.

O tão esperado pâncreas artificial será o objetivo final, após todos estes passos já dados. Existem já vários dispositivos em estudo, em ambiente controlado, como clínicas ou campos de férias, e os resultados têm-se revelado promissores.

Mas afinal o que é o pâncreas artificial? Não estamos a falar de um órgão criado à semelhança no pâncreas orgânico, mas sim dum sistema que incorpora 4 componentes chave: uma bomba de insulina, MCG, um sistema de controlo (portátil, smartphone, ou outro) e um algoritmo matemático que ajude a gerir tudo isso. Estes componentes todos em funcionamento e comunicação constante permitem gerir a administração de insulina e a gestão dos valores de glicemia. Um dos aspetos que tem tornado este passo mais realista e próximo tem sido o avanço tecnológico.

No que diz respeito ao pâncreas artificial, existem desde já dois tipos de funcionamento:

  • Totalmente autónomos: isto é, o sistema gere sozinho toda a administração de insulina, sem intervenção do próprio, a não ser na substituição do material;
  • Hibridos: no qual o sistema gere parcialmente a administração de insulina, mas necessita de instruções da pessoa caso haja uma ingestão de HC ou prática de exercício físico.

No caminho do aperfeiçoamento dos sistemas integrados que formam o pâncreas artificial, tem existido duas ramificações:

  • Pâncreas artificial de uma só hormona: sistema que só utilize insulina;
  • Pâncreas artificial de duas hormonas: sistema que utiliza insulina e glucagon. A vantagem debatida seria a melhor gestão da hipoglicemia ou o evitar da mesma, tendo uma gestão hormonal semelhante ao pâncreas saudável. No entanto, é discutido que seria necessário desenvolver uma nova forma de glucagon que seja mais solúvel e rápido na atuação. No mesmo sentido seria necessário ter dois lúmenes (dois acessos) uma para cada hormona, o que torna o sistema menos prático e mais dispendioso.

Tendo em conta o que foi apresentado, resta perguntar o porquê deste sistema ainda não estar disponível no mercado internacional. Ora essa será a questão mais difícil de responder.

Em primeiro lugar, os algoritmos que gerem todo o sistema são muito complexos e difíceis de executar. O comportamento humano não é previsível, a quantidade de HC, o seu índice glicémico varia imenso e existem sempre as situações inesperadas que vão surgindo (ex: doença, menstruação, stress, etc.). O modelo de algoritmo trabalhado será provavelmente a chave do sucesso deste sistema. Queremos todos um modelo que seja preditivo, isto é, que aprenda à medida que vai medindo valores da pessoa, para que preveja e atue antes de ocorrer alguma situação de descompensação (hipoglicemia e hiperglicemia).

Noutro sentido, os testes dos sistemas de pâncreas artificiais não estão terminados pelo que ainda vão demorar a ser aprovados pelos organismos de regulamentação e gestão de dispositivos: FDA nos Estados Unidos da América e EMA na União Europeia. Os estudos parciais têm sido promissores, conseguindo-se manter a pessoa com DM1 80% do tempo dentro dos valores de glicemia 80-180 mg/dl, com pouca oscilação glicémica para além desses valores.

Outra questão muito importante prende-se pela comparticipação destes sistemas por parte dos sistemas nacionais de saúde dos países. Estes sistemas são muito caros e os sistemas nacionais de saúde não têm verbas disponíveis para a comparticipação.

Em suma, podemos destacar que a era tecnológica irá trazer-nos certamente novidades importantes no tratamento da DM1 e melhoria da qualidade de vida e bem-estar das pessoas com DM1. Existem mecanismos que visam automatizar o tratamento da DM1 mas não podemos esquecer-nos que, por muito eficaz que seja, o papel do utilizador será sempre fundamental. Existem outras questões que devem ser trabalhadas pelos profissionais de saúde:

  • Será que o preço tecnológico que o pâncreas artificial será benéfico? Isto é, quererão as pessoas andarem com vários gadgets consigo?
  • Que impacto é que estes sistemas têm na rotina diária e na perceção do bem-estar?
  • Que solução económica será encontrada para viabilizar estes equipamentos ao maior número de pessoas possível?
  • Qual o papel do utilizador e da equipa de saúde nesta gestão?

Em 20 anos o tratamento da DM1 evoluiu do aparecimento das primeiras canetas de administração às bombas de insulina, das insulinas humanas aos análogos de insulina. O futuro trará certamente novidades que melhorarão ainda mais a vida das pessoas com DM1 e suas famílias.

Garg, S. (2016). The Future of Glucose Monitoring. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-iv- S2-2;

Kropff, J. e DeVries, J. (2016). Continuous Glucose Monitoring, Future Products and Update on Worldwide Artificial Prancreas projects. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-53- S2-63;

Laffel, L. (2016). Improved Accuracy of continuous Gluycose Monitoring Systems in Pediatric Patients with Diabetes mellitus: Results from two Studies. Diabetes technology & therapeutics, volume 18, suplemento 2, S2-23- S2-33;

Dehennis, A., Mortellaro, M. e Iocara, S. (2015). Multisite Study of na Implanted Continuous Glucose Sensor Over 90 Days in Patients With Diabetes Mellitus. Journal Of Diabetes Science and Technology, volume 9, número 5, p.951-956;

Ziegler, R. et al (2013). Use of an Insulin Bolus Advisor Improves Glycemic Control in Multiple Daily Insulin Injection (MDI) Therapy Patients with Suboptimal control. Diabetes Care, p.1-7.

 

 

 

 


AUTOR:

Duarte Matos

Enf. Duarte Matos,
Enfermeiro da Pediatria da APDP

 

 

 

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